말단명확성

말기 자각은 심각한 정신 질환이나 신경 질환을 가진 사람들이 죽기 직전에 의식, 정신적 명확성 또는 기억력을^[1] 예기치 않게 회복하는 것을 말합니다.^[2][3]그것은 19세기부터 의사들에 의해 보고되었습니다.말기 명쾌함은 정신적 명쾌함의 귀환이 언제든지 (죽기 직전이 아니라) 일어날 수 있는 역설적 명쾌함보다 좁은 용어입니다.^[4][5]그러나 2022년 현재 말기명확성은 의학용어로 간주되지 않으며 식별특성에 대한 공식적인 합의가 이루어지지 않고 있습니다.^[6]

말기 자각은 의학 및 심리학 연구의 맥락에서 잘 이해되지 않는 현상이며, 근본적인 메커니즘이 무엇인지에 대한 합의가 없습니다.그것의 존재는 만성 퇴행성 치매의 비가역성 패러다임에 도전합니다.

단말기의 명쾌함을 연구하는 것은 정보에 입각한 동의의 윤리적 문제를 야기합니다.돌봄 제공자들은 또한 깊은 진정을 제공해야 하는지의 여부와 말기의 명료성을 제한할 수 있으며 가족 구성원들의 돌봄 계획 변경 요청에 어떻게 대응해야 하는지에 대한 윤리적 문제를 안고 있습니다.

역사

19세기의 몇몇 사례 보고는 사망하기 며칠 전 또는 몇 주 전에 정신 상태가 호전되고 회복되는 특이한 상태를 묘사했습니다.1887년 윌리엄 멍크는 이 현상을 "죽기 전에 밝아지는 현상"이라고 불렀습니다.^[7]

중간 단계와 거의 죽음에 가까운 경험에도 관심이 있는 생물학자 마이클 나옴(Michael Namh)이 이끈 역사적 리뷰에 따르면, 이 현상은 알츠하이머병과 같은 진행성 인지 장애를 유발하는 질병을 가진 사람뿐만 아니라 조현병, 종양, 뇌졸중, 뇌수막염, 파킨슨병을 가진 사람들에게서도 발견되었습니다.^[8][9][10]이것은 말단 자각을 분류하기 어려운 현상으로 만듭니다.연구자들은 이 현상이 병력과 관계없이 모든 사람들에게 발생하는지 여부가 불분명합니다.^[11][12]2018년 동국대학교 일산병원 연구진은 사망 몇 주 전 사람들의 관찰을 포함한 연구를 발표했습니다.151명의 사망자 중 6명이 말기 자각 증상을 경험했습니다.이들 6명은 입소 사유가 달랐는데, 입소 당시 3명은 의식이 있었고 나머지 3명은 졸린 상태였습니다.이 사람들 사이에서 가장 흔한 사망 원인은 다른 전염병이나 암 합병증이었습니다.^[13]45명의 캐나다 완화의료 자원봉사자들을 대상으로 한 설문조사는 33%가 지난 1년 이내에 최소 1건의 말기 자각 증상을 직접 목격했다고 보고했습니다.^[14]

Namh에 따르면, 이전에 정신 장애가 있었던 사람들의 경우에도 그것은 존재할 수 있습니다.^[15]Nahm은 두 가지의 하위 유형을 정의합니다: 하나는 점진적으로 발생하는 것이고, 다른 하나는 빠르게 발생하는 것이고, 전자는 후자보다 더 자주 발생합니다).문헌에는 많은 사례들이 보고되고 있지만, 단말기의 자각이라는 말은 2009년에 만들어졌습니다.^[16]20세기 동안 감소했던 이 질환에 대한 관심은 이후의 연구들에 의해 재점화되었습니다.^[17]

특성.

말기 자각 증상은 일반적으로 개인의 신체 증상의 심각성을 감소시키는 것을 특징으로 합니다.예를 들어, 이전에 비언어적이거나 제한된 의사소통 능력을 가지고 있었던 사람들은 말할 수 있는 능력을 되찾을 수 있습니다.게다가, 명랑함이 증가하거나 먹고 마시는 것에 대한 흥미가 다시 생길 수도 있습니다.^{[citation needed]}알츠하이머병이나 치매와 같은 기억력 문제가 있는 사람들은 그들이 이전에 식별 능력을 잃었던 사람들을 갑자기 기억하고 인식하는 것을 경험할 수 있습니다.^{[citation needed]}

인지능력과 기억능력은 영향을 받지 않는 개인의 능력과는 다른 기능을 합니다.^[10]

역설적인 명쾌함과 유사성

2020년의 연구는 치매에서 예상치 못한 관해에 대한 일반적인 용어인 "패러독스적 자각도"를 선별했으며, 그 직후 사망 여부와는 무관합니다.이 연구는 역설적인 자각 증상 중 6%만이 일주일 이상을 산 것을 발견했고, 그것이 "주로 죽음과 관련된 현상"이라고 말했습니다.^[8]2021년 체계적인 검토는 역설적인 명료성의 매개 변수를 정의하려고 시도했고 세 가지 기준을 추천했습니다: 사람은 신경 질환을 제시해야 합니다; 그 질환은 되돌릴 수 없는 것으로 간주되어야 합니다; 그 질환은 정상적인 언어/행동 능력을 방해합니다.^[4]

이러한 규정은 고정적이지 않으며 변경될 수 있습니다.예를 들어, 두 번째 기준은 조건이 되돌릴 수 없는 것으로 간주되어야 한다는 것입니다.그러나 새로운 연구가 등장하고 우리가 이전에 잘 알려지지 않은 뇌와 관련된 메커니즘에 대해 더 많은 통찰력을 얻을 때, 우리는 우리가 처음에 영구적이라고 생각했던 것이 실제로는 되돌릴 수 있다는 것을 발견할지도 모릅니다.

역설적인 명쾌함은 만성 퇴행성 치매의 비가역성 패러다임에 대한 도전으로 여겨집니다.^[18]역설적인 자각과 말단 자각 사이의 유사점은 공유된 공통 메커니즘을 제시할 수 있습니다.두 가지 유형의 현상에 대한 철저한 이해는 연구자들이 연구 범위를 발전시키는 데 도움이 될 수 있습니다.

가능한 메커니즘

모든 제안된 메커니즘은 일화적인 증거와 가상적인 것으로 간주되어야 합니다. 왜냐하면 말단 자각에 대한 신경과학적 연구가 없기 때문입니다.그러나 말기 자각과 관련된 개념인 죽음에 가까운 경험은 가능한 메커니즘에 대한 통찰력을 제공할 수 있습니다.

생명을 위협하는 부상에서 예기치 않게 회복된 사람들이나 잠재적으로 치명적인 상황에서 탈출한 사람들에 의해 문화와 관계없이 전세계적으로 죽음에 가까운 경험이 보고되었습니다.사람들은 자신의 죽음에 가까운 경험을 "몸 밖의 경험", "자연과의 일체감", "전생에 대한 명백한 기억" 등으로 묘사했습니다.^[19][20]죽음에 가까운 경험은 둘 다 죽기 직전에 일어나기 때문에 말기의 자각과 비슷합니다.

죽음에 가까운 경험은 누가 경험할지 결정하기 어렵기 때문에 그 메커니즘에 대한 연구는 거의 없습니다.사례 보고에 따르면 위중한 질병으로 인해 죽어가는 사람들에게서 보통 의식과 관련된 뇌 전기 활동이 갑자기 증가하는 것으로 나타났습니다.^[21][22][23] 이 전기적 이상이 산소 부족으로 인해 세포막의 활성을 잃는 것일 수 있지만, 죽기 전에 신경생리학적 활성이 급증하는 것은 말기의 자각과 관련이 있을 수 있습니다.^[24]

타임라인

19세기 동안 주로 의사들의 기존 사례 보고서를 검토한 연구에 따르면 사망 전 정신적으로 명료한 순간이 있는 사람의 84%가 보통 일주일 이내에 사망하고, 그 중 43%는 24시간 이내에 사망하는 것으로 나타났습니다.^[25]유럽과 미국에서 심각한 기억력 문제를 가진 사람들의 의료 서비스 제공자들을 조사한 더 최근의 연구는 87%의 사례에서 이러한 정신적 명료함의 순간이 최대 24시간 지속되었고, 그 사례의 79%는 명확하고 일관성 있게 의사 소통할 수 있는 사람들과 관련이 있다는 것을 발견했습니다.환자의 약 66%가 정신적인 명료함을 경험한 후 이틀 이내에 사망했습니다.^[8]

초기연구

가장 초기의 설명 시도는 1812년 벤자민 러쉬에 의해 발표되었는데, 이 가설은 각성이 통증이나 열로 인한 신경 흥분 또는 뇌실의 물 누출로 인해 방출된 죽은 혈관 때문일 수 있다고 가정했습니다.^[26]

1826년, 생리학자이자 해부학자인 Karl Friedrich Burdach는 이러한 현상을 경험하고 죽은 사람들의 뇌의 해부학에 초점을 맞추었습니다.그는 그들의 뇌에 변화가 있었다고 언급했는데, 예를 들어, 뇌 내에 혈액이 유출되거나, 뇌를 채우고 있는 특이한 유체가 존재하거나, 뇌의 크기가 증가하거나, 뇌의 일부 부분에서 연화되는 것입니다.^[27]

1839년, 의사인 Johannes Friedreich는 말기 자각 증상을 경험한 사람들에 대한 여러 사례 보고서를 검토했습니다.그는 뇌에 물이 있는 사람들이 죽기 전에 물이 더 적을 것이라는 연구 결과가 있기 때문에, 장애와 뇌 기능 장애를 일으키는 요인들이 죽기 직전에 뒤바뀔 수도 있다고 제안했습니다.^[27]그는 이것이 열에 의해 유발될 수 있다고 제안했지만, 어떤 말기 자각 증상도 고열이나 뇌 조직의 악화를 포함하지 않았습니다.

현재연구

2009년, Macleod는 대부분의 다른 사례 연구들이 사용한 목격자 진술이 아닌, 자신의 관찰에 근거한 결론에 도달했습니다.호스피스에서 발생한 100명의 사망자 중 6명은 12시간 동안 지속된 말기 자각 증상을 경험했고 48시간 후에 사망했습니다.벤조디아제핀(각성을 감소시키는 약)과 항에메틱(오심과 구토를 완화시키는 약)이 사용되었지만, 이들의 용량은 한 사례에서 고용량의 오피오이드가 사용되었지만 권장 최대치를 초과하지 않았습니다.맥클로드는 말기 자각 증상의 예측 요인이나 원인을 찾을 수 없었지만, 현대 약리학에서는 약물 사용에 대한 지침과 권장 사항이 있기 때문에 과거에는 말기 자각 증상이 더 흔했다고 제안했습니다.예를 들어, 과거 의사들은 오피오이드의 용량 제한이 없었고, 메스꺼움과 구토를 완화하는 약도 없었습니다.^[17][28]

2018년 미국 국립 노화 연구소(NIA)는 과학자들이 초기의 명석함 과학을 발전시키도록 장려하기 위해 두 가지 자금 지원 기회를 발표했습니다.^[29]이러한 자금 지원을 받은 연구 중 NYU의 한 연구소는 실제 뇌 활동을 측정하고 오디오 및 비디오를 녹음하며 간병인이 일기를 쓰도록 하는 제안으로 2020년 5년 보조금을 받았으며, 치매 환자의 자각에 초점을 맞춘 최초의 심층 연구가 되었습니다.^[30]

2021년에는 신경 전달 물질과 코르티코트로핀 방출 펩타이드의 거의 죽음에 가까운 방출이 내측 전전두엽 피질과 해마의 보존된 회로에 작용하여 기억 회수와 정신적 명료성을 촉진하는 신경 조절 가설이 제안되었습니다.이 연구는 또한 자각몽과 말기 자각몽 사이의 관계를 제안하여 둘 사이의 뇌 신호의 유사성을 탐구하기 위한 추가적인 연구가 이루어져야 함을 시사합니다.^[31]

진행중인 연구

2022년에 시작되어 2025년에 끝날 예정인 국립 노화 연구소(NIA)와 뉴욕 대학교 랑고네 헬스의 연구는 심각한 말기 치매 환자의 자각 증상을 측정하는 방법을 확립하는 것을 목표로 합니다.^[32]

PMB³(Penn Program on Precision Medicine for the Brain)는 알츠하이머 협회, CDC 및 NIA와 같은 다양한 기관과 협력하여 현재 진행 중인 여러 프로젝트를 가지고 있습니다.^[33]PMB는³ 다학제적 접근 방식을 취하면서 새로운 발견을 임상 실습으로 전환할 목적으로 신경 질환과 관련된 다양한 연구를 수행하고 참여합니다.그들의 발견은 현재의 말단 자각에 대한 이해에 영향을 미칠 가능성이 있습니다.

윤리적 고려사항

2009년 그의 연구에서, Macleod는 진정제 사용과 같은 현대적인 의료 행위가 말기 자각증의 희귀성에 어떻게 기여할 수 있는지에 대해 논의했습니다.난치성 증상을 완화하기 위해 종종 사용되는 깊은 진정은 환자들이 지나가기 전에 명확한 순간과 사랑하는 사람들과의 관계를 경험할 수 있는 기회를 빼앗을 수 있습니다.^[28]

말단 자각 뒤에 있는 메커니즘을 이해하는 것은 연구자들이 연구를 설계하는 방법에 윤리적인 영향을 미칩니다.조현병이나 치매와 같은 심각한 신경 질환을 가진 연구 참가자는 정보에 입각한 동의를 제공할 능력이 없을 수 있습니다.^[34]또 다른 윤리적 문제는 연구 참여가 자발적인지 여부입니다.요양원 및 장기요양시설의 요양보호사 또는 관리자는 요양시설에 거주하는 개인에게 부당한 영향력을 행사할 수 있습니다.한 보고서는 "취약한 주체들의 자발성은 대개 훼손된다"고 언급했습니다.^[34]또 다른 보고서는 개인의 잠재적인 피해를 해결하고 최소화할 수 있는 정책 논의와 프로토콜을 마련할 것을 권고했습니다.^[35][36]의료 제공자는 이전에 표현된 희망을 존중하고 자각 에피소드 동안 제시된 새로운 정보와 균형을 유지해야 하기 때문에 말기 자각 증상을 경험하는 진보된 인지 장애인의 경우 윤리적 딜레마가 발생할 수 있습니다.한 보고서는 각 환자의 가치관과 선호도에 부합하는 의료 결정을 내릴 수 있도록 말기 환자와 의료 제공자 간의 조기 대화를 권고했습니다.^[37]

말기 명쾌함은 가족들에게 중요한 영향을 미칠 수 있습니다.어떤 가족 구성원들은 사랑하는 사람들이 나아지고 있다고 믿을지도 모르지만, 곧 그들의 죽음을 경험하게 될 뿐입니다.의식이 생긴 후, 가족 구성원들은 그러한 순간이 재발하기를 바라며 임상의에게 치료 계획의 수정을 요청할 수 있습니다.임상의들은 잘 알려지지 않은 현상을 겪고 있는 가족들을 돕고 위로하려고 노력하면서 영향을 받기도 합니다.^[37]마지막 명료함은 이러한 명료함의 순간들을 끝나지 않은 사업을 해결하고, 종결에 이르거나, 영적 믿음을 재확인하는 방법으로 보는 가족 구성원들에게 긍정적인 경험을 제공할 수 있습니다.따라서 여러 보고서에서 임상 실습에 대한 지침을 제공할 것을 권장하고 있습니다.^[38]

참고문헌