진행률 노트

Progress note

경과기록의료전문가입원 과정이나 외래진료 과정에서 환자의 임상 상태나 성과를 기록하기 위해 세부사항을 기록하는 의료기록의 일부다.[1] 재평가 데이터는 진행률 노트, MTP(Master Treating Plan) 및/또는 MTP 검토에 기록될 수 있다. 진행 노트에는 당면한 임상 상황과 임상의가 기록하고자 하는 정보에 따라 다양한 형식과 세부 정보가 기록된다. SOAP 노트를 예로 들 수 있으며, 여기서 노트는 주관적, 목표적, 평가 및 계획 섹션으로 구성된다. 또 다른 예는 설명, 평가, 대응 및 치료로 구성된 DART 시스템이다.[2] 치료와 치료의 문서화는 치료 과정에서 매우 중요한 부분이다. 진척상황 노트의사와 간호사 모두 환자의 입원 기간 동안 정기적으로 환자 진료를 문서화하기 위해 작성된다.

진행률 노트(progress note)는 환자의 진료 중 발생한 사건에 대한 기록의 역할을 하며, 임상의가 과거 상태를 현재와 비교하고, 의사들과 의료진의 다른 구성원들 간에 발견 사항, 의견 및 계획을 전달하는 역할을 하며, 다양한 이해 당사자의 사례 세부사항을 소급 검토할 수 있다. 그것들은 의학적인 사실과 임상적 사고의 보고로서, 건강 기록에 접근하는 사람들에게 환자의 상태에 대한 간결한 의사소통의 수단이 되도록 의도되었다. 의료기록의 대부분은 환자의 진단 및 치료와 관련된 진료 및 임상 사건을 문서화하는 진행률 노트로 구성된다. 읽기 쉽고, 이해하기 쉬우며, 완전하고, 정확하고, 간결해야 한다. 또한 그들은 방문 중 발생한 일련의 사건들과 같이, 정보를 기록한 사람과 그것이 기록된 시점과 같은 문서화된 자료에 대한 완전한 책임성을 보장할 뿐만 아니라, 만남 중에 일어난 일을 다른 사람들에게 논리적으로 전달할 수 있을 만큼 충분히 유연해야 한다. [3][4][5][6][7]

의사는 일반적으로 각 환자와 마주칠 때마다 적어도 하나의 진행률 노트를 작성해야 한다. 그런 다음 일반적으로 의사 문서가 환자의 차트에 포함되고 의료, 법률 및 청구 목적으로 사용된다. 간호사는 진료 수준에 따라 더 빈번하게 경과표를 작성해야 하며, 시간당 몇 번에서 하루 몇 번까지 어디서나 필요할 수 있다.

노이즈 진행 중 참고 사항

의미적 명확성을 유지하면서 더 빠른 텍스트 입력에 대한 임상의사들간의 충동은 진행 상황 노트의 시끄러운 구조에 기여했다. 진행 노트는 입력된 텍스트의 표면 형태와 의도된 내용 사이에 차이가 있을 때 노이즈를 포함하는 것으로 간주된다. 예를 들어 임상의사가 "혈압" 대신 "혈압"이나 "bp"로 입력하거나 "급성신부전" 또는 "급성 류머티즘 열"을 의미할 수 있는 "ARF"와 같은 약어를 입력하는 경우를 들 수 있다. 소음 임상의가 진행률 노트에 더 많이 도입할수록 노트의 이해도가 낮아진다. 일반적인 유형의 소음으로는 약어, 오자 및 구두점 오류가 있다.[citation needed]

참조

  1. ^ "UW Internal Medicine Residency Program". Retrieved 2009-04-10.
  2. ^ "Records and Progress Notes" (PDF). Retrieved 2013-02-24.
  3. ^ R.Dick, E. Steen(편집자): 컴퓨터 기반 환자 레코드. 워싱턴 DC, National Academy Press,1991.
  4. ^ A.L. 렉터, A.J. 글로우인스키, W.A. Nowlan, A.L. 렉터. 로시모리: 의료 개념 모델 및 의료 기록: GALEN과 PEN&PAD를 기반으로 한 접근방식. JAMIA, 1995, 2, 19-35
  5. ^ E. 니그렌, P. Henriksson: 의학 기록 읽기 I. 의사의 의료 기록 읽기 방법 분석. 의학정보학 연감, 1994년 독일 샤타우어.
  6. ^ S.M. Huff, R.A. Rocha, B.E. Bray, H. Warner, P.J. Hug: 의료 정보 표현을 위한 이벤트 모델. JAMIA, 1995, 2, 페이지 116-134.
  7. ^ L. 위드: "의학 교육, 환자 관리, 연구의 기본 도구로서의 문제 지향적 기록" 앤. 1971년 3월 3일