FNA 매핑

FNA Mapping

FNA 매핑은 남성 불임 진단을 위해 고환에 대한 미세 바늘 흡입(FNA)을 적용하는 것입니다.FNA 세포학은 100년 [1]이상 다양한 장기의 병리학적 인체 조직을 검사하는데 사용되어 왔다.지난 40년 동안 개방 고환 생검의 대안으로 FNA 매핑은 정자 [2]형성에 결함이 있는 인간 남성 불임 상태를 특징짓는 데 도움을 주었다.고환 FNA는 신뢰할 수 있고 유익한 [3][4]기술로 알려져 있지만 미국에서는 남성 불임을 평가하는 데 널리 사용되지 않았다.그러나 최근 고환 FNA는 여러 가지 이유로 임상 남성 불임 관리를 위한 진단 및 치료 도구로 인기를 끌고 있다.

  1. 고환은 균일한 세포성과 쉬운 접근성 때문에 FNA에 의한 평가에 이상적인 기관이다.
  2. 최소 침습적 시술 및 비용 억제 추세는 수술 고환에 비해 FNA를 호의적으로 보는 것이다.
  3. 고환 생검에서 관찰된 특정 조직학적 이상이 불임의 원인이나 보조 번식을 위한 정자를 찾는 능력과 명확한 상관관계가 없다는 것을 깨닫는다.
  4. 보조 생식은 고환 정자가 생물학적 임신을 위해 일상적으로 사용되는 것과 같은 극적인 발전을 거쳤고, 따라서 정자의 위치와 획득을 위한 새로운 FNA 기술의 개발을 촉진했다.

이러한 이유로, 남성 불임의 평가와 관리를 위한 중요하고 최소 침습적인 도구로서 FNA의 부활이 있었다.

불임약의 변경

보조 생식 기술의 발전은 심지어 가장 심각한 형태의 남성 불임을 가진 남성들이 아빠가 되도록 돕는 능력에 혁명을 일으켰다.이 분야는 1978년 처음으로 성공적인 체외수정(IVF) 주기가 시행되면서 본격적으로 시작됐다.이 기술은 난소 자극 조절 후 난자 회수, 체외 수정, 자궁으로의 배아 전달을 포함한다.미국에서, 체외수정을 가진 불임 부부 사이에서 태어난 아기의 수는 1985년 260명에서 2003년 거의 50,000명으로 대수적으로 증가했다.ART의 또 다른 중요한 발전은 1992년 [5]세포질 내 정자 주입(ICSI)의 개발이었다.체외수정과 함께 수행되는 ICSI는 정자수가 낮은 경우 수정을 용이하게 하기 위해 체외에서 하나의 생존 가능한 정자를 직접 난자 세포질에 주입하는 것을 포함한다.ICSI는 IVF로 난자를 수정하기 위한 정자 수를 각 난자에 대해 수십만 개의 정자에서 단일 정자로 줄였다.또한, ICSI는 사정에 정자가 없는 남성의 생식기관에서 얻은 "불량" 정자를 포함하여 제한된 내적 수정 능력을 가진 정자가 안정적으로 난자를 수정하도록 허용한다.실제로 ICSI는 매우 유명해져 미국 클리닉에서는 체외수정 사례의 56% 이상에서 ICSI를 일상적으로 사용하고 있습니다.

ICSI의 성공은 또한 생식 임상의들이 정자를 찾기 위해 사정을 넘어 남성 생식기관을 들여다보도록 장려했다.현재, ICSI에 일상적으로 사용되는 정자의 원천은 정관, 부고환, 고환의 정자를 포함한다.ART가 발전함에 따라, 심각한 남성 불임을 진단하고 치료하는 데 도움을 주는 새로운 FNA 기술도 생겨났다.이것의 한 예는 무정자혈증(정자수 없음)과 "패치" 또는 "초점" 정자 [6]형성을 특징으로 하는 고환 기능 부전을 가진 남성의 ART에 대한 정자를 체계적으로 평가하고 국부화하기 위해 고환 FNA "매핑"을 사용하는 것이다.사실, 이 기술의 조합은 암 화학요법 후 무혈성인 남성을 포함한 가장 심각한 형태의 불임을 가진 남성들이 아버지가 [7]될 수 있게 해주었다.

정확성.

영국 문헌의 동시 검색에서, 진단 고환 생검법은 60년 [8]동안 남성 불임의 병리학적 기초를 연구하기 위해 사용되어 온 것이 분명하다.수술로 얻은 고환 조직검사는 고환 구조를 정확하게 기술하고, 위치 신생물이나 암을 발견하는 데 가장 좋은 기술이며, 간질체(Lydig cell number 및 비대증)의 전체적인 평가를 가능하게 한다.레빈은 남성 불임의 고환 병리를 평가하기 위해 임상적으로 일반적으로 사용되는 고환 조직학적 패턴을 평가하는 정성적 방법을 설명했다.인식된 패턴은 정상 정자 형성, 저형성 또는 저형성, 완전 또는 조기 성숙 정지, 세르톨리 세포 전용 또는 생식 세포 무형성, 불완전 또는 늦은 성숙 정지 및 [9]경화증을 포함한다.Johnsen은 고환 손상이 가장 성숙한 생식 세포 [10]유형의 연속적인 소실을 야기한다는 개념에 기초하여 고환 세포 구조의 보다 정량적인 분석을 제안했다.Johnsen 점수 부여 시스템은 매우 상세하고 일상적인 임상 사용에 상대적으로 힘이 드는 개별 생식 세포 유형에 대한 정량적 평가를 포함한다.

방법론에 관계없이 불임의 경우 조직학적 패턴이나 존센 점수 및 불임의 근본 원인 사이에 명확한 상관관계가 없기 때문에 고환 생검 조직학의 분석은 임상적 가치가 부족하다.즉, 조직학적 패턴을 이해하는 임상적 효용성은 낮습니다. 왜냐하면 조직학적 패턴은 특정하고 고칠 수 있는 질병과 잘 관련되지 않기 때문입니다.또한 불임에 대한 고환 생검 측정값의 관찰자 간 변동성은 유의합니다.이는 두 개의 독립적인 병리학적 검토에서 얻은 조직학적 판독값을 [11]불임에 대해 수행된 113개의 고환 검진과 전진적으로 비교한 쿠퍼버그 등의 연구에서 적절하게 입증되었다.중요한 것은, 28%의 사례에서 준비 아티팩트 또는 불충분한 생체 크기가 해석에 샘플을 차선책으로 만들었다.또한, 46%의 사례에서 두 검토가 일치하지 않았으며, 이러한 불일치로 인해 27%의 사례에서 임상 진료에 상당한 변화가 있었다.병리학적 검토에서 가장 흔한 오류는 정자 수가 없는 불임 남성의 공통적이고 특징적인 혼합 조직학적 패턴의 과소 인식이었다.따라서, 일반적으로 사용되기는 하지만, 고전적인 고환 생검법은 특정 질병과 거의 또는 전혀 상관관계가 없으며, 해석의 상당한 다양성과 관련이 있으며, 불임 남성이 보조 번식에 적합할 수 있는 혼합 정자 형성 패턴을 놓칠 수 있다.

FNA 세포학 vs 고환 조직검사

많은 국가에서 고환 FNA 세포학은 남성 불임의 평가를 위해 외과적 고환 조직검사보다 선호된다.FNA는 꼬리가 있는 성숙한 정자의 유무를 정확하게 나타낼 뿐만 아니라 세포학적 분석을 위한 관상 세포를 제공하며 불임 진단에도 도움이 됩니다.그러나 고환 생검 조직학과는 달리 FNA 세포학은 현장에서 종양과 고환암을 구별하는 능력에 대해 엄격하게 평가되지 않았다.이러한 경고에도 불구하고, 거의 400명의 환자로 구성된 비교 연구에서 FNA 세포학과 고환 생체 조직학의 상관관계가 매우 높다(84–97%).

표 1.
스터디 환자 수 %동의
페르손, 1971년 42 86%
고트샬크 사바그, 1993년 47 87%
말리디스, 1994 46 94%
크래프트, 1997 19 84%
오다바스, 1997 24 90%
마하잔, 1999년 60 97%
Rammou-Kinia, 1999년 30 87%
Meng, 2000 87 94%
Qublan, 2002 34 96%
아리도간, 2003 40 90%
메흐로트라, 2007년 58 94%

생체조직학 문제와 마찬가지로 고환정피세포학에 대한 몇 가지 훌륭한 기술이 보고되었지만, 세포학자들이 표준 접근법으로 균일하게 채택한 개별 분류 방법은 없다.파픽 등각 세포 유형을 정량화하고 다양한 세포 지수와 비율을 계산했으며 세포학적 도말들이 조직학적 [12]진단과 잘 연관되어 있다는 것을 발견했다.Verma 등은 또한 정상 정자 형성을 가진 환자의 세포 수를 측정했다. 그러나 보고된 비율은 파픽의 [13]비율과 크게 달랐다.바트라 등는 또한 정자 지수, 세르톨리 세포 지수 및 정자-세르톨리 세포 지수가 다양한 [14]조직학적 그룹으로 분류되는 세포학적 스키마를 발표했다.이 시스템을 사용하여, 그들은 세포 수와 지수의 차이가 조직학적 범주를 예측할 수 있다고 보고했다.고환에 대한 다양한 분류 체계 중 세포학적 소견을 조직 조직학과 연관시키려는 것이 조직학을 대체할 가능성이 가장 높다.

보다 침습적인 생검 조직학을 FNA 세포학으로 대체하기 위해 패턴 인식에 기초한 [15]고환 FNA 세포학을 위한 단순하고 작업적인 분류 스키마가 제안되었다.식별된 패턴은 조직학적 진단을 나타내지만 세포학적 평가에서 쉽게 식별되는 세 가지 생식세포 유형, 즉 1차 정자세포, 정자세포 및 정자의 상대적 수에 기초한다.다양한 생식 세포와 세르톨리 세포는 정확하게 계수되지 않지만 존재하는 세포의 상대적 수를 평가하여 대략적으로 정량화된다.이것에 의해, 세르톨리 세포 밀도와 비교하기 위한 세포 타입의 표준비가 작성된다.저피질 형성, 세르톨리 세포 전용, 조기 성숙 정지 및 늦은 성숙 정지에 대한 FNA 패턴은 정상 정자 형성에 대한 이들 세 가지 세포 유형의 비율을 나타내며, 이러한 방식으로 분류하기가 비교적 쉽습니다.쌍을 이룬 FNA 지도와 조직검사를 가진 87명의 환자를 검토한 결과, 이 세포학적 분류는 재현 가능하고 정확한 것으로 관찰되었다.FNA 패턴에 의해 결정되는 조직학적 범주는 [15]사례의 94%에서 모든 패턴에 걸쳐 개방 조직 조직학과 잘 관련되었다.FNA 세포학은 또한 14건 중 12건의 혼합 조직학을 완전히 설명할 수 있었다.따라서 FNA 세포학 패턴에 의한 조직학 결정은 정확하며 불임 상태를 진단하기 위해 보다 침습적인 고환 생검이 불필요함을 시사한다.또는 고환 FNA 세포학 시료에 새로운 처리방법을 적용하여 고전적인 조직학적 [16]제제와 유사한 절개를 위한 정관절의 농축 및 조제할 수 있다.어느 쪽이든, 고환 세포학은 남성 불임의 평가에서 조직학의 실행 가능한 대안이다.

새로운 개념: FNA의 "매핑"

IVF-ICSI를 위해 무정자 남성에서 정기적으로 고환 정자 회수를 수행하는 생식 비뇨기과 의사들에게 정자 형성은 고환 내에서 지리적으로 다양하다는 것이 명백해졌다.이는 전체 장기의 생물학을 정확하게 반영하기 위해 단일 국소 고환 생체검사 또는 단일 FNA 검체의 한계와 부적절성을 강조한다.사실, 현재의 임상 과제는 (1) 무충혈증을 가진 불임 남성이 IVF-ICSI를 위해 정자를 보유하고 있는지 확인하는 것과 (2) 위축되고 방해받지 않는 고환 내에서 정자 생산 영역을 정확하게 찾는 것이다.이러한 임상적 필요성은 Paul J.가 이끄는 캘리포니아 대학 샌프란시스코 의사 팀에 의해 남성 불임에서 고환 FNA의 "매핑" 개발을 이끌었다. 튜렉(그림 1)

그림 1고환 정자의 유무를 정의하는 데 사용되는 비폐쇄성 아조혈증 남성을 위한 확장 FNA 매핑 템플릿.이 예에서는 고환별로 12개의 개별 FNA 사이트를 보여 줍니다.

1997년에 16명의 남성을 대상으로 한 실험 연구에서 고환 FNA는 성숙한 [17]정자를 위한 기관을 "지도화"하는데 사용되었다.정자에 대한 매핑 고환의 개념은 고트샬크-사바그와 동료들의[18] 연구에서 영감을 얻었으며, 전립선 암의 포시를 검출하기 위해 여러 전립선 생체 검진을 사용하는 전립선 생물학에 대한 접근방식을 본떠 모델링되었다.마찬가지로, FNA는 고환의 다양한 지리적 영역에서 정자의 유무를 감지하기 위해 체계적으로 적용되었다.본 연구에서는 무혈성 남성이 고환 생체검사와 현장 일치 FNA를 동시에 받았고, 몇몇 남성이 생검을 [17]거치지 않고 FNA에 의해 정자를 발견했기 때문에 FNA는 정자 검출에 더 민감한 것으로 나타났다.또한 환자의 1/3에서 정자가 없는 생체검사 부위에서 멀리 떨어진 부위에서 FNA에 의해 정자의 국소적인 부위가 검출되었다.이러한 데이터는 정자 분포와 관련하여 체내 이질성을 확인하였고 실패하는 고환에서 활동적인 정자 형성의 패치를 국소화할 수 있는 FNA의 가능성을 시사했다.

고환 FNA 매핑은 고전적인 FNA [19]기술을 사용하여 수행됩니다.사무실에서 국소마취 하에 고환과 음낭피부를 거즈랩으로 고정합니다."고환 랩"은 고환을 조작하는 데 편리한 손잡이이며 시술 시 음낭 피부를 고환 위에 고정합니다.흡인 부위는 음낭 피부에 템플릿에 따라 5mm 간격으로 표시됩니다.

흡인 부위의 수는 고환 크기에 따라 다르며, 고환당 4개(폐쇄 확인)에서 15개(비폐쇄성 아조혈증) 사이입니다.FNA는 확립된 흡입 절단 [19]기술을 사용하여 날카로운 경사면, 23 게이지, 1인치 바늘로 수행됩니다.조직 파편을 흡인하는 데는 5mm에서 8mm까지 다양한 정확하고 부드러운 안과 밖 움직임이 사용됩니다.각 부위에서 10에서 30개의 바늘 제거가 이루어집니다.흡착이 해제되고 조직 조각이 슬라이드 위로 배출되어 부드럽게 번진 후 즉시 95% 에틸 알코올로 고정됩니다.지혈을 위해 각 부위에 압력을 가한다.통상적인 파파니콜라우 염색을 실시한다.(a)검체적합성(최소 12개의 고환세포 클러스터 또는 적어도 2000개의 잘 분산된 고환세포로 정의) 및 (b) 꼬리가 있는 성숙한 정자의 유무에 대해 경험이 풍부한 세포학자가 검토한다.즉시 해석을 위해 고정 슬라이드를 원액 톨루이딘 블루로 염색하고 15초 후에 밝은 영역 현미경으로 판독합니다.환자들은 시술 후에 평균 두 가지 진통제를 복용한다.800명이 넘는 환자의 합병증에는 한 번의 혈당혈증과 다른 환자의 경우 7일 동안 수술 후 통증이 있었다.

또 다른 연구에서, 체계적 고환 FNA는 어떤 남성이 IVF-ICSI의 후보인지를 결정하고 정자 회수 [20]절차를 안내하기 위해 사용되었다.이전 FNA 지도에 의해 유도된 정자 검색은 표준 정자 검색의 대안으로 제안되었다. 표준 정자 검색은 일반적으로 IVF와 같은 날에 수행되며 정자 검색 실패의 상당한 확률과 관련이 있다.19명의 무혈성 남성에서, 이전의 FNA 매핑에 의해 유도된 정자 검색은 사례의 95%에서 IVF에서 모든 난자를 위한 충분한 정자를 발견했다.또한 FNA 지시 시술은 환자의 20%에서 간단한 경피적 FNA 정자 검색을 가능하게 했으며, 개방적 생체검사가 필요할 때 채취한 생체검사의 수(평균 3.1)와 고환조직의 양(평균 72mg)을 최소화했다.고환 절약 절차는 위축되거나 단독 고환을 가진 남성에게 특히 중요하며, 이전 FNA 지도에서 얻은 정보에 따라 정자 검색을 통해 고환 조직을 보존할 수 있다.따라서 본 연구에서는 FNA 맵이 정자 회수 및 ICSI 후보인 무생식성 환자를 정확하게 식별할 수 있음을 확인했다.또한, FNA 지도는 고환에서 정자의 정확한 위치와 관련하여 중요한 정보를 제공할 수 있고 정자 검색의 침투를 최소화할 수 있다는 것을 보여주었다.

현재 무혈성 불임 남성의 평가는 2종류의 지도가 실시되고 있습니다.복합 지도(>4 부위/고환)는 일반적으로 고장난 고환에서 정자를 찾기 위한 진단 테스트로 수행됩니다.이러한 징후를 위해 남성은 고환 위축, 혈청 난포 자극 호르몬(FSH) 수치 상승 또는 정자 형성이 비정상적이거나 결여된 이전 생검이 있다.간단한 지도(< 4개소/고환)는 폐색 및 무혈성 남성에서 정자 생산의 임상적 기대를 확인하기 위해 사용된다.간단한 FNA 맵은 부고환에서 재건 시술(예: 혈관절제술) 또는 정자 흡인술을 계획하고 재건 또는 정자 검색을 진행하기 전에 정자 형성에 대한 보다 완전한 정보를 원하는 사람들에게 제공된다.맵의 종류에 관계없이, 이러한 순서는 일반적으로 진단에 사용됩니다.경험이 풍부한 세포학자는 염색된 고환 조직 검체의 정자를 높은 분해능으로 발견할 확률이 안드로학 연구실 기술자가 미검체 정자 회수 절차의 일부로 동일한 조직을 보는 것보다 훨씬 높습니다.

정자생성생물학

FNA 매핑을 받은 불임 남성 118명에 대한 포괄적인 연구에서 정상(장애)과 비정상(비장애) [6]고환 모두에서 정자 형성의 지리에 대해 많은 것을 배웠습니다.폐색성 무혈증이 있는 남성들에게서, 정자는 FNA 지도의 모든 부위와 모든 위치에서 발견됩니다.그러나 비폐쇄성 무호흡증이 있는 남성의 경우 약 50%의 사례에서 정자가 발견됩니다.이전 고환 생검에서 정자가 없는 남성의 하위 그룹에서, FNA 지도는 사례의 27%에서 정자를 발견했다.정자 검출의 이러한 증가된 민감도는 고환의 더 많은 양을 샘플링하기 때문에 발생할 수 있다.또한 사례의 25%에서 정자 존재의 국소 내(동일한 고환 내 부위 간) 변동과 19%의 국소 간(동일한 개인 내 양측) 불일치율이 있었다.이것은 쌍방의 검사가 아버지로서의 [21][22]기회를 비장애성 아조페름증을 가진 남성들에게 완전히 알리는데 매우 중요하다는 것을 암시한다. FNA 매핑은 또한 특정 지리적 장소가 다른 [6]곳보다 정자를 가질 가능성이 더 높은지를 결정하기 위해 사용되어 왔다.한 연구에서, 각 측면의 개별 고환 지도가 수집되었고, 이 분석에서 모든 FNA 부위는 거의 동일한 빈도로 정자를 보여주었다. 비방해성 고환에서 정자의 "핫 스폿"은 제안되지 않았다.따라서 FNA 매핑은 불임 남성의 치료를 안내할 뿐만 아니라 불임 상태에 대한 풍부한 표현형 정보를 제공할 수 있는 귀중한 진단 도구입니다.

고환 FNA 세포학과 고환 생검 조직학의 상관관계가 문헌에서 분명하지만 고환 FNA 매핑의 글로벌 장기 소견은 생검 조직학과 어떻게 비교됩니까?즉, 각각의 특정 생체검사 패턴으로 지도에서 정자를 찾을 확률은 얼마나 됩니까?환자당 평균 1.3개 생체검사와 14개 FNA 사이트를 취한 87명의 환자를 대상으로 한 연구에서 FNA와 조직학적 [23]결과 사이에 현저한 상관관계가 관찰되었다.전반적으로, 정자는 비폐쇄성 무균 환자의 52%에서 FNA 매핑에 의해 발견되었다.세르톨리 세포만의 순수한 조직학적 패턴과 조기 성숙 정지는 정자 검출의 매우 낮은 가능성(4-8%)과 관련이 있었다.이와는 대조적으로, 다른 순수 패턴 조직학 또는 혼합 패턴을 가진 환자는 FNA 정자 검출 비율이 높았다(77–100%).따라서 FNA에 의한 정자 검출은 고환 조직학에 따라 큰 차이를 보였다.또한, 특정 조직학적 패턴은 근본적인 유전적 원인에 의한 보다 전역적인 고환 기능 장애를 반영할 수 있으며, 따라서 정자 식별의 가능성이 더 낮다.

중증 남성 불임 치료 시 고환 FNA "매핑"

비폐쇄성 아조페르미아로 인한 불임의 경우, IVF-ICSI에 대한 수술 정자 검색은 고환 정자 [24]생산의 지리학적 위치 파악 없이 40-60%의 성공률을 보인다.진단 FNA 매핑을 추가하면 성공적인 정자 회수 속도를 크게 높일 수 있습니다.또한 지도에 의해 평가된 정자의 양과 고환의 분포에 기초하여 정자 검색은 가장 침습성이 낮은 방법에서 가장 침습성이 높은 방법으로 진행될 수 있다.검토 n=159건의 비폐쇄성 아조혈증 사례에서 한 그룹은 매핑된 사례의 44%가 바늘 흡인(TESA)에 의한 정자 검색이 필요하고, 33%는 개방적이고 직접적인 외과적 생체 검진(TESE)이 필요하며, 23%는 전체 고환의 미세소생술적 해부가 성공적인 정자 검색을 위해 필요하다고 관찰했다.또한 이러한 사례의 대다수(78%)는 IVF-ICSI에 충분한 정자를 찾기 위해 일방적인 정자 검색만 필요로 했다.전반적으로, 검색된 모든 난모세포에 대한 충분한 정자는 단순 흡인 사례의 100%에서 미세 해부 사례의 80%까지 사전 지도를 가진 사례의 95%에서 가능했다.또, 2차 정자 회수 시술을 받은 남성의 경우 91%의 시도에서 정자 회수에 성공했고, 3차 정자 회수 시도의 경우 100%의 시도에서 정자 회수에 성공했습니다.따라서, FNA 매핑과 함께 정자 위치에 대한 지식은 매우 어려운 비폐쇄성 무호흡증의 경우 정자 검색 절차를 단순화하고 능률화할 수 있다.

요약

  1. 고환의 고환 FNA 세포학은 남성 불임 평가에서 고환 조직학과 밀접한 관련이 있다.
  2. 고환 FNA 세포학은 빠르고 안전하며 정자의 유무에 대한 정보를 제공할 뿐만 아니라 "지도"와 같은 여러 영역에 적용하면 정자 생산을 정밀하게 국부화할 수 있다.
  3. 고환 FNA 세포학은 정자 회수 절차를 지시하고 제거되는 고환 조직의 양을 최소화할 수 있다.
  4. FNA 세포학으로 고환의 광범위한 샘플링을 통해 정자 생산의 이질성을 보다 정확하게 정의하고 정자 검색 절차를 개선할 수 있다.
  5. FNA에서는 구조 및 기저막 평가가 불가능하지만 매핑을 포함한 정관 패턴의 전체 장기 세포학적 검사는 심각한 남성 요인 불임에 대한 유용한 표현형 정보를 제공합니다.

각주

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