절차적 진정 및 진통증

Procedural sedation and analgesia
절차적 진정 및 진통증
메슈D016292
메드라인플러스007409

절차적 진정 및 진통(PSA)은 환자에게 비수술적 시술을 수행하기 위해 보통 진통제와 함께 진정/분열제를 투여하는 기법이다. 전반적인 목표는 환자가 스스로 호흡할 수 있는 능력을 유지하면서 의식의 저하를 유도하는 것이다. 기도 보호 반사체는 이 과정에 의해 손상되지 않으므로 기관 내 삽관이 필요하지 않다. PSA는 수술실 외에 응급실에서 흔히 사용된다.

의학적 용법

이 기법은 종종 응급실에서 고통스럽거나 불편한 시술의 수행을 위해 사용된다. 일반적인 목적은 다음과 같다.

콘트라인커뮤니케이션

환자가 PSA를 받지 못하게 즉시 자격을 박탈하는 절대적인 이유는 없다. 그러나 환자의 나이, 의학적 동반자 또는 기도가 어렵다는 증거가 중요한 고려사항이다.

나이

PSA의 연령 제한은 없지만, 노인들은 의도된 진정 시간보다 길고, 약물에 대한 민감도 증가, 약물의 부작용, 그리고 약물을 치우는 어려움으로 인해 예상보다 높은 약물 수준과 같은 합병증의 가능성이 더 크다. 합병증의 위험을 줄이려면 비노인성 환자에 대해 주어진 용량보다 적은 용량으로 시작하여 천천히 약을 투여하고 반복 복용량을 줄이는 등 PSA에 대한 덜 공격적인 접근을 고려하십시오. [3]

동반입찰

심각한 의학적 질환을 가진 환자들은 PSA를 받은 후 부정적인 부작용을 일으킬 가능성이 더 크다. 합병증의 예로는 심부전, COPD, 신경근육질환 등이 있다. ASA 분류를 사용하여 저혈압 또는 호흡기 우울증과 같은 PSA로 인한 심각한 합병증에 대한 환자의 위험을 예측하십시오. 일반적으로 ASA 등급 3 이상 환자는 이런 합병증을 겪을 가능성이 높다. 앞에서 설명한 것과 유사하게, 약물 투여를 더 적게 하고, 약물 투여를 천천히 하며, 약물 반복 투여를 적게 하여 합병증과 관련된 위험을 감소시키는 것을 고려한다. [3]

어려운 기도

기도는 환자의 능력이나 의사의 산소 공급(산소 공급) 또는 환기(이산화탄소 배출) 능력에 의해 평가된다. 기도가 어려운 예로는 두툼한 목/오베지 환자, 머리와 목의 구조적 이상, 폐질환 등이 있다. 문제는 고령 환자나 의학적 합병증이 있는 환자처럼 환자가 약물에 적절하게 반응하지 않는 것이 아니라, 합병증이 생기면 의사가 환자의 기도를 보호하고 합병증으로부터 구하기가 더 어렵다는 점이다. 일반적으로 환자가 기도가 어렵다고 판단될 경우 PSA에 대한 대안을 고려하는 것이 좋다. 출발선량을 줄이고, 약물을 천천히 투여하며, 적신도를 적게 하는 등의 조치는 기도가 어려운 환자의 PSA 합병증의 위험을 변화시키지 않는다. [4]

진정 스펙트럼

기도 개입을 피하기 위해 절차적 진정제를 사용하는 경우가 많지만 진정제는 연속체여서 환자는 쉽게 더 깊은 상태로 빠져들 수 있다. 이러한 이유로 PSA를 수행하는 의사는 의도한 것보다 한 단계 이상의 진정제를 환자를 치료할 준비가 되어 있어야 한다.[1] 이를 위해서는 시술자가 진정 수준을 인식할 수 있어야 하며 심층 진정과 관련된 심폐 위험의 증가를 이해할 수 있어야 한다.[5]

미국 마취학회는 진정작용의 연속성을 다음과 같이 정의한다.[6]

미니멀 진정 보통 진정제 딥 진정 전신마취
반응성 정상에서 언어 자극까지 언어적 또는 촉각적 자극에 대한 목적적 대응 반복적이거나 고통스러운 자극에 의도적임 고통스러운 자극에도 불가항력
기도 영향을 받지 않음 개입 필요 없음 개입이 필요할 수 있음 종종 개입이 필요함
환기 영향을 받지 않음 적절한 불충분할 수 있음 자주 부적합함
심혈관 기능 영향을 받지 않음 보통 유지 관리 보통 유지 관리 손상될 수 있음

다른 종류의 진정제로는 분열성 진정제라고 알려져 있다. 심한 기억상실증을 일으키지만 자발적인 호흡과 심폐 안정, 기도 반사 작용은 여전히 온전하다. 케타민은 이런 종류의 진정작용을 일으킬 수 있는 흔한 약이다.[5]

진정제

프로포폴

프로포폴은[7] 억제 GABA 수용체를 자극하고 흥분 NMDA 수용체를 차단하여 작용하는 것으로 생각되는 비바비투레이트 유도체다. 프로포폴 효과가 나타나기까지 40초가 걸리며 효과는 6분간 지속된다. [3] 프로포폴은 진정작용과 압제작용을 병행하지만 진통제는 전혀 제공하지 않는다. 주의할 부작용으로는 산소 포화 수준의 가벼운 저하로 나타나는 저혈압(저혈압)과 호흡기 우울증이 있다. 프로포폴은 정맥 투여 시에도 통증이 있어 리도카인은 프로포폴 투여와 관련된 통증을 줄이기 위한 전처방으로 많이 쓰인다. 또한 이러한 유형의 절차에도 유용한 항전자적 특성을 가지고 있다.[8]

에토미다이트

에토미다테(Etomidate)는 이미다졸(imidazole) 파생상품으로, 일반적으로 전신마취 유도용으로 사용된다. 효과는 거의 즉각적으로, 5-15초 이내에, 그리고 5-15분 동안 지속된다. [3] 에토미다이트는 진정제 효과만을 가지고 있다; 그것은 통증을 완화시켜 주지 않는다. 에토미드산염의 부작용으로는 근막근육 저림(involuntary working)과 호흡기 우울증이 있다. 에토미다이트의 주요 이점 중 하나는 심혈관계나 호흡기 불안정을 유발하지 않는다는 것이다.[8] 이것은 이미 혈압이 더 낮은 사람들에게 잠재적으로 더 바람직한 선택으로 만든다.

미다졸람

미다졸람은[7] 억제 GABA 수용체를 자극하여 작용하는 벤조디아제핀이다. 효과는 2-5분 이내에 나타나고 30-60분 동안 지속된다.[8] [9] 그 주된 효과는 불안감 감소, 불안감 감소, 압제 효과로 환자가 그 시술과 관련된 기억을 잊도록 돕는다. 진통제를 제공하지 않기 때문에 프로포폴과 에토미다이트에 앞서 효과적인 PSA를 위해 펜타닐과 함께 일반적으로 사용되었다. 미다졸람은 몸의 지방조직에 모이기 때문에 합병증이 있을 수 있는 것은 장기 진정제를 포함한다. 그 결과 노약자나 비만인 사람, 신장이나 간질환이 있는 사람은 미다졸람과 함께 장기간 진정작용을 하는 데 더 취약하다. 호흡기 우울증은 또한 많은 양을 투여했을 때 미다졸람과 관련이 있다.

케타민

케타민은 분열성 진정제로 환자를 꿈과 같은 수준의 의식으로 데려간다는 뜻이다. 효과는 30초 이내에 발생하며 5-20분 동안 지속된다.[8] 케타민은 진정제, 진통제, 압제적 성질을 가지고 있지만 오늘날에는 대부분의 용도가 진통제에 집중되어 있다. 케타민의 장점으로는 환자의 기도 보호 반사작용을 손상시키지 않고 상기도 근육 톤을 유지하며 자발적인 호흡이 가능하다는 것이 있다. 케타민의 일반적인 부작용은 출현 반응이다. 환자는 방향을 잃거나 넋을 잃거나 환각을 경험할 수 있다. 비록 보통 양성이지만, 이러한 반응은 환자들에게도 두려울 수 있다. 다른 보고된 합병증으로는 빠른 심장 박동수, 높은 혈압, 메스꺼움, 구토, 후두정맥 등이 있으나 대개는 후두정맥조절이 있다.

덱스메데토미딘

덱스메데토미딘은 이 과정에서 사용된 더 최근의 에이전트다. 알파-2 아드레날린 작용제로 진정작용을 일으키며 진통제 성질이 있다. 호흡 기능에 미치는 영향은 미미하다. 그것은 선량이 증가함에 따라 심장 기능에 영향을 미칠 것이다.[8]

진통제

오피오이드

오피오이드는 중추신경계 내에 위치한 다양한 다른 오피오이드 수용체들 외에 주로 μ-오피오이드 수용체들(MOR)에 작용하여 통증을 억제하는 데 사용된다. 그들은 어느 정도 용량 의존적인 심폐 억제를 일으킬 것이다.[8] 그들은 중독성 있는 성질을 가지고 있고 오피오이드 전염병을 일으켰다. 절차적 진정제에 사용할 경우, 이것들은 낮은 용량에서 시작된 후 원하는 효과에 도달하기 위해 적정화된다.[1]

  • 펜타닐은 모르핀보다 75~125배 강한 합성 오피오이드로 신경계 내 오피오이드 수용체를 활성화해 작용한다.[10] 그 효과는 2-3분 후에 시작되며, 30-60분 동안 지속된다. Fentanyl은 진통제와 진정제를 제공한다; 그것은 어떠한 압제적인 효과도 없다. 그것은 프로포폴과 에토미다이트에 앞서 효과적인 PSA를 위해 미다졸람과 함께 일반적으로 사용되었다. 펜타닐의 주요 합병증은 호흡기 우울증인데, 다른 진정제를 투여했을 때 더 악화될 수 있다.

케타민은 위에서 언급한 바와 같이 진통성 및 진정성 성질을 모두 가지고 있으며 대체 진통제로 유용할 수 있다; 소량의 케타민이 프로포폴과 결합하여 사용될 때 펜타닐보다 안전한 것으로 밝혀졌다.[11]

평가

마취에 걸린 모든 환자는 미국 마취과 의사 협회(ASA)가 고안한 것과 같은 분류 시스템을 사용하여 위험에 대한 사전 평가를 받아야 한다. 사전평가 외에도 마취의 역사에 각별히 유의해야 한다. 이러한 것들은 ASA 신체 상태 분류 시스템에 기여한다. 이 시스템은 건강한 개인인 ASA 1에서 시작하여 뇌사자인 ASA 6으로 확장된다.[5] ASA1이나 2인 환자에게는 응급실에서 진정제를 투여하는 것이 안전하다. 환자가 ASA 3 또는 4인 경우 마취과 의사인 절차적 진정 교육을 더 받은 사람과 같은 추가 자원이 필요할 수 있다.[1] 또한, 자격을 갖춘 마취 전문가가 PSA를 수행하기 전에 사전동의서를 작성해야 한다.[5]

기도 평가는 사전 절차 작업의 일부로 수행되었을 때 신체 검사의 가장 중요한 부분 중 하나이다. 환자가 의도한 것보다 더 심하게 진정되어 결과적으로 일종의 기도 개입이 필요할 위험이 항상 있다. 따라서 마취사는 말람파티 점수, 구강 개방 평가, 심신 거리 등이 포함된 기도 검사를 수행해야 한다. 환자가 기도가 어렵다고 판단될 경우 기도 개입이 필요한 경우 적절한 자원이 있어야 한다. 여기에는 글라이데스코프, 광섬유, 삽관 후두막 기도 등이 포함된다.[5]

안전 및 모니터링

PSA를 투여할 때 환자의 활력징후, 특히 산소 포화도와 혈압을 추적하여 적절한 심폐기능을 추적하는 것이 중요하다. 모니터는 PSA 안전에도 유용하다. 여기에는 심전도, 맥박 산소 측정, 혈압 측정기, 최종 조석 이산화탄소 모니터와 같은 심장 모니터링이 포함된다.[5][12] 호흡기 우울증을 유발하는 깊은 진정 작용은 이러한 모니터에 양적 변화를 일으킬 수 있으며, 따라서 모니터하는 것이 중요한 이유가 된다. 가장 먼저 볼 수 있는 것 중 하나는 최종 조석 이산화탄소의 증가다. 이것은 산소 포화도가 떨어지기 훨씬 전에 일어난다. 호흡기 우울증이 얼마나 큰지에 따라 의사는 보조 산소나 다른 기도 개입을 통해 환자를 안정시킬 수 있다.[5] 시각적 평가 또한 PSA의 중요한 부분이다. 의식 수준을 정량화하기 위해 의사는 다른 수준의 자극을 사용하고 환자의 반응을 관찰한다.

흡인위험

위에 음식물이 있는 환자에게 PSA를 실시하면 흡인 위험을 증가시킬 수 있다는 이론적 우려가 있다. 현재, 최근 음식을 섭취한 환자에게 PSA를 실시할 경우 위 내용물의 흡인 위험이 임상적으로 유의하다는 증거는 없다. 사실 대부분의 경우 흡연을 막기 위해 단식이 필요하지 않다는 증거가 있다.[13] 하지만, 가능하면, 단식은 여전히 선호된다.[1] 대부분의 요원의 경우 환자는 적어도 6시간 동안 아무것도 먹지 않았어야 했다. 시술 2시간 전까지 깨끗한 액체를 사용할 수 있다. 케타민이 보호 기도 반사 작용을 손상시키지 않는 한 흡인 위험이 높은 경우 케타민 사용을 고려할 수 있다. 그러나 응급실 설정에서 PSA는 환자가 스스로 기도를 유지할 수 없다는 명확한 증거가 없는 한 6시간 내내 기다리지 않고 보통 시행된다.[14]

배출기준

마취 후 모니터링되는 환자

절차적 진정제를 맞은 환자를 퇴원시키는 몇 가지 기준이 있다. 퇴원 준비를 위한 환자의 회복 시간은 다양하지만 일반적으로 60-120분이다. 기준은 다음과 같다.

  1. 심혈관 관점으로 보아 안정적이고 기도가 개방되어 있어야 한다.
  2. 환자는 자극하기 쉽고 개그나 기침 반사 등 반사신경이 온전해야 한다.
  3. 대화와 자리에서 일어나는 면에서 그들의 기준선에 다가가야 한다.
  4. 환자에게 수분을 충분히 공급해야 한다.
  5. 아주 어린 환자나 정신장애 환자 등 특수한 모집단 환자의 경우 사전시술에 응한 만큼 반응해야 한다.[15]

합병증

PSA는 여러 가지 합병증을 일으킬 수 있다. 알레르기 반응, 과다 분비, 호흡기 우울증, 혈류역학적 효과 등이 이에 해당한다. 이것들은 일반적으로 사용되는 진정제에 의존한다. 어떤 약물은 다른 약보다 합병증을 일으킬 가능성이 높지만 모든 진정제들은 제대로 사용하지 않으면 합병증을 일으킬 수 있다. 적정은 이러한 합병증을 줄이기 위해 사용되는 일반적인 기술이다. 또한 어떤 요원은 반작용제인 반작용제를 가지고 있어 효과를 반전시키거나 진정제 양을 줄이는 데 사용할 수 있다. 또한 환자의 상태를 감시할 수 있는 사람이 배정되어 PSA의 합병증을 인지할 수 있어야 한다. 다른 사람들에게 경고하고 그에 따라 대응하는 그들의 능력은 합병증을 감소시킨다.[1]

논란

수술실 밖에서 사용하는 진정술에 대해 비흡연자가 사용하는 진정술에 대한 일부 저항의 목소리가 나왔다.[16]

역사

절차적 진정(procedure seedition)은 의식적 진정(sensive seedition)

참조

  1. ^ a b c d e f g Walls, Ron M, MD; Hockberger, Robert S, MD; Gausche-Hill, Marianne, MD, FACEP, FAAP, FAEMS (2018) 로젠의 응급의학: 개념 및 임상 실습. 제9판. 엘시비어.[page needed]
  2. ^ "Procedural Sedation for Cardioversion".
  3. ^ a b c d Frank, Robert. "Procedural sedation in adults outside the operating room". Uptodate.
  4. ^ Frank, Robert. "Procedural sedation in adults outside the operating room". Uptodate.
  5. ^ a b c d e f g Stone, C. Keith (2017). "Procedural Sedation and Analgesia". CURRENT Diagnosis & Treatment: Emergency Medicine. McGraw-Hill Education.
  6. ^ "Continuum of Depth of Sedation; Definition of General Anesthesia and Levels of Sedation/Analgesia". American Society of Anesthesiologists (ASA). 2009. Archived from the original on 2010-10-27. Retrieved 2010-10-21.
  7. ^ a b Hohl, Corinne Michèle; Sadatsafavi, Mohsen; Nosyk, Bohdan; Anis, Aslam Hayat (16 January 2008). "Safety and Clinical Effectiveness of Midazolam versus Propofol for Procedural Sedation in the Emergency Department: A Systematic Review". Academic Emergency Medicine. 15 (1): 1–8. doi:10.1111/j.1553-2712.2007.00022.x. PMID 18211306.
  8. ^ a b c d e f Miller, Ronald D.; Eriksson, Lars I.; Fleisher, Lee A.; Wiener-Kronish, Jeanine P.; Cohen, Neal H.; Young, William L. (2014). Miller's Anesthesia. Elsevier Health Sciences. ISBN 978-0-323-28011-2.[페이지 필요]
  9. ^ Frank, Robert. "Procedural sedation in adults outside the operating room". Uptodate.
  10. ^ Frank, Robert. "Procedural sedation in adults outside the operating room". Uptodate.
  11. ^ Messenger, David W.; Murray, Heather E.; Dungey, Paul E.; van Vlymen, Janet; Sivilotti, Marco L.A. (October 2008). "Subdissociative-dose Ketamine versus Fentanyl for Analgesia during Propofol Procedural Sedation: A Randomized Clinical Trial". Academic Emergency Medicine. 15 (10): 877–886. doi:10.1111/j.1553-2712.2008.00219.x. PMID 18754820. S2CID 6455843.
  12. ^ Miner, James R.; Burton, John H. (August 2007). "Clinical Practice Advisory: Emergency Department Procedural Sedation With Propofol". Annals of Emergency Medicine. 50 (2): 182–187.e1. doi:10.1016/j.annemergmed.2006.12.017. PMID 17321006.
  13. ^ Green, S.M.; Mason, K.P.; Krauss, B.S. (March 2017). "Pulmonary aspiration during procedural sedation: a comprehensive systematic review". British Journal of Anaesthesia. 118 (3): 344–354. doi:10.1093/bja/aex004. PMID 28186265.
  14. ^ "BestBets: Does the time of fasting affect complication rates during ketamine sedation".
  15. ^ Berger, Jessica; Koszela, Keri (2018). The Harriet Lane Handbook. Elsevier.
  16. ^ Krauss, Baruch; Green, Steven M (March 2006). "Procedural sedation and analgesia in children". The Lancet. 367 (9512): 766–780. doi:10.1016/S0140-6736(06)68230-5. PMID 16517277. S2CID 19960762.

외부 링크