팀 오류
Team error팀 오류란 여러 사람이 함께 작업하는 설정에서 발생하는 오류를 말한다.의존성은 겉으로 보기에 독립적으로 보이는 다른 방어 메커니즘과의 상호작용 때문에 인간의 실수 가능성을 증가시킨다.여러 사람을 참여시켜 작업을 수행하게 한다고 해서 작업이 올바르게 수행되는 것은 아니다.한 가지 잠재적 의존성은 팀 오류로, 같은 그룹의 다른 개별 구성원이 실수를 할 수 있도록 허용하는 한 명 이상의 구성원의 오류다.
일반적인 유형의 팀 오류
- Halo Effect – 즉각적인 판단 불일치 또는 인지 편향. 초기 평가를 하는 사람이 구체적인 정보에 기초하여 모호한 정보의 타당성을 가정한다. 즉, 경험이나 교육 때문에 특정 개인의 역량에 대한 맹목적인 신뢰.
- 파일럿/코필로트 – 상급자의 의견, 결정 또는 행동에 이의를 제기하는 부하 직원의 거부.
- 무임승차 – 다른 근로자의 의도와 행동을 적극적으로 검토하지 않고 "따라가는" 경향
- 그룹 사고 – 그룹 내 화합이나 순응을 원하는 욕구가 기능 장애로 이어질 때.응집력, 충성심, 공감대는 가치 있는 속성이지만, 반대 의견이 좌절될 때 집단사고는 발생할 수 있다.
- 책임의 확산 – 한 집단의 각 개인이 다른 사람이 있을 때 책임을 질 가능성이 낮은 사회심리학적 현상.두 명 이상의 사람들이 그들이 무언가를 할 더 나은 방법을 알고 있다는 것에 동의한다면, 그것은 종종 의사 결정과 문제 해결에서 더 큰 위험으로 이동하게 한다.
- 누락 오류 – 팀 구성원이 다른 구성원과 조정해야 하지만 시도조차 하지 않는 경우
예
파일럿/코필로트 오류
1982년[1] 1월 워싱턴 국립 공항의 에어 플로리다 90편이 제대로 정비되지 않았다.승무원들이 이륙 준비를 하면서 날개의 가장자리에 눈이 쌓였다.시동 후 체크리스트 절차 중에 공동 주장인 그는 "엔진 안티 아이스 시스템"을 외쳤다.선장은 "엔진 반빙 시스템을 끄라"고 보고한 뒤 전원을 켜지 못했다.시스템이 가동되었어야 했다.결과적으로, 얼음은 엔진 추력의 일차 표시인 엔진 압력비(EPR) 시스템을 방해했다.부기장은 비행기가 활주로를 벗어나 회전하기 전 마지막 순간 최소 5차례 이상 변칙적인 엔진 표시에 대한 기장의 주의를 환기시켰지만 이륙을 계속하겠다는 기장의 결정에 반대하지 않았다.엔진의 징후로 볼 때, 그는 이륙을 중단해야 한다고 주장했어야 했다.비행기가 추락해 탑승자 79명 중 74명이 숨졌다.
책임오차의 확산
1980년대 후반 미국 에너지부 생산시설에서 운영 계약자 조직의 교대장은 소규모 교대조 감독단과 함께 결함이 있는 펌프의 교체를 계획하고 수행했다.[1]작업 통제 시스템을 따르는 것은 성공적이지 못했다.감독 단체는 그 시스템에 계속 의존하는 것은 성공적이지 못할 것이라고 생각했다.일정의 압박과 좌절은 남자들로 하여금 스스로 일을 처리하고 스스로 일을 하게 만들었다.그 팀은 업무 통제 시스템을 지배하는 절차, 품질 검사, 근로자 인증 및 업무 할당과 책임을 지배하는 노조 노동 규칙을 위반했다.그렇지 않았다면 급여를 받는 감독관 한 사람이라도 노조 정비공 일을 할 생각을 하지 않았을 것이다.단체 상황에선 룰이 할인됐다.
헤일로 효과
엔론은 2001년 텍사스 주 휴스턴에 본사를 둔 미국의 에너지 회사였다.이 회사가 분식회계를 해온 것으로 드러났다.엔론은 각종 회계상의 허점을 통해 수십억 달러의 부채를 감춰왔으며, 이 회사의 주주들은 400억 달러의 소송을 제기했다.엔론의 몰락은 윤리적 리더십과 조정의 부재 때문이었다.지도자들은 직원들이 어떤 대가를 치르더라도 단기적인 목표를 달성하도록 격려함으로써 "정직하고 냉정하게" 같은 시스템을 통해 어떤 비용 문화에서도 승리를 도모하는 데 신경을 썼다.엔론의 문화는 판매 목표를 달성하도록 높은 압력을 유발했고, 이는 불가피하게 직원들의 윤리적 의사결정에 영향을 주었다.엔론 주주들은 740억 달러의 손실을 입어 파산했고, 엔론 주주들은 그들의 일자리와 연금을 잃었다.[2]
메디컬 에러
의학적 오류는 의사와 간호사 간의 조정과 소통이 원활하지 않은 경우, 시대에 뒤떨어진 조직 관행, 환자 보호보다는 자신을 보호하자는 문화적 규범 등이 있을 때 발생할 수 있다.이를 줄이려면 의료 종사자들이 보다 효과적으로 의사소통을 해야 할 것이며 의료계에서 오류가 발생하지 않도록 다른 의사나 간호사와 동일한 지식과 이해를 습득하는 훈련이 필요할 것이다.여기에는 군 의료인, 일반 건강, 전문화된 건강을 포함한 모든 분야의 의료 전문가들이 포함될 것이다.[3]
파이어 파이팅
소방관들 내부의 팀 실수는 매우 위험하다.소방관들 사이에 팀 실수가 있을 경우 국민에게 위험할 뿐만 아니라 자신에게도 위험하다.의사소통이 잘못되거나 정보를 전달하지 못하면 관련된 모든 사람에게 피해를 줄 수 있다.예를 들어 불이 난 곳을 통신하지 못하면 소방대원들이 바로 불 속으로 걸어 들어가거나 갇히는 곳으로 들어갈 수 있다.만약 불이 난 건물에 거주자가 있다면, 소방관들은 갇힌 소방관들을 구조하는데 집중하기 때문에 그들을 구조하는데 더 힘든 일을 하게 될 것이다.많은 사고와 의사소통의 여파가 있은 후, 소방 당국은 팀 실수를 피하는 방법과 그것을 인지하고 신속하게 중지시키는 방법에 대한 팁을 포함시켰다.[4]
전략은 팀 실수의 발생을 줄이는 경향이 있다.
다음 전략은 DOE 인간 성능 개선 핸드북에서 제안하였다.[1]
- 다른 팀 구성원으로부터 자유로운 사고 방식을 유지한다.
- 다른 사람의 행동과 결정에 도전하여 기본적인 가정을 밝혀내십시오.
- 팀 오류, 원인 및 개입에 대해 사람들을 교육하십시오.
- 공식적인 팀 개발 교육에 참여하십시오.
- 직무 및 교육 중에 질문 태도/상황 인식을 연습하십시오.
- 문제 해결 상황을 위해 악마의 옹호자를 지정하라.
- 팀이 공장 또는 제품 상태에 대한 공통적인 이해를 달성하도록 돕기 위해 "시간 초과"를 요청하십시오.
- 사전 작업 브리핑 전에 철저하고 독립적인 작업 미리 보기를 수행하십시오.
- 구조를 확립한 명확한 비전과 목표를 가진 강력한 리더 구축
- 팀원의 강점을 바탕으로 전략적으로 업무를 배정한다.
- 팀의 친숙도를 높여 조정 및 신뢰도 향상
- 팀 미팅 중에 능동적으로 지식 공유
- 포상그룹성공
참고 항목
참조
- ^ a b c DOE-HDBK-1028-2009, 인간 성능 개선 핸드북.https://www.standards.doe.gov/standards-documents/1000/1028-BHdbk-2009-v1
- ^ "How Toxic Leadership Brought Down The Enron Empire PSY 816: Dysfunctional Leadership (Mastroianni)". sites.psu.edu. Retrieved 2021-11-30.
- ^ Alonso, Alexander; Baker, David P.; Holtzman, Amy; Day, Rachel; King, Heidi; Toomey, Lauren; Salas, Eduardo (2006-09-01). "Reducing medical error in the Military Health System: How can team training help?". Human Resource Management Review. Large Scale Human Resource Initiatives in the U.S. Federal Government. 16 (3): 396–415. doi:10.1016/j.hrmr.2006.05.006. ISSN 1053-4822.
- ^ Fruhen, Laura Sophie; Keith, Nina (2014-06-01). "Team cohesion and error culture in risky work environments". Safety Science. 65: 20–27. doi:10.1016/j.ssci.2013.12.011. ISSN 0925-7535.
외부 링크
- DOE-HDBK-1028-2009, 인간 성능 개선 핸드북
- 공동 집하에서의 책임 확산; 버지니아 주립대 도넬슨 R. 포사이스; 린다 E. 지즈니에프스키; 미국 해안경비대 아카데미, 셰릴 A.지암만코.
- 집합적 실패:브래드포드 S 코넬 대학 팀의 출현, 결과 및 오류 관리벨; 스티브 W. J. 코즐로우스키