KLM 시티호퍼 433편
KLM Cityhopper Flight 433 | |
| 사고 | |
|---|---|
| 날짜 | 1994년 4월 4일 |
| 요약 | 파일럿 오류, 비대칭 이동 중 비행 제어 장치의 부적절한 사용으로 제어 기능 상실 |
| 사이트 | 네덜란드 암스테르담 스키폴 공항 52°17′26″N 4°44′59″E / 52.2906°N 4.7498°E좌표: 52°17′26″N 4°44′59″E / 52.2906°N 4.7498°E/ 4 |
| 항공기 | |
| 항공기형식 | 사브 340B |
| 연산자 | KLM 시티호퍼 |
| 등록 | PH-KSH |
| 비행원점 | 네덜란드 암스테르담 스키폴 공항 |
| 목적지 | 영국 카디프 카디프 국제공항 |
| 입주자 | 24 |
| 승객들 | 21 |
| 크루 | 3 |
| 사망률 | 3명(선장 및 승객 2명) |
| 부상 | 9 |
| 생존자 | 21 |
KLM 시티호퍼 433편은 1994년 4월 4일 비상 착륙 도중 추락한 PH-KSH로 등록된 사브 340B편이었다. 433편은 네덜란드 암스테르담에서 영국 카디프까지 예정된 정기편이었다.
사고
이 항공기는 현지 시각으로 오후 2시 19분 스키폴 공항 24번 활주로에서 기장을 조종사로 태우고 이륙했다. 2시 30분, 조종사들은 단락으로 인한 우측 엔진의 저유압에 대한 잘못된 경고를 받았다. 첫 번째 장교가 비상 점검표를 상담하는 동안, 기장은 아마도 손상 위험을 줄이기 위해 적절한 엔진의 동력을 일방적으로 공회전 상태로 설정했다. 그러나 오일 압력계는 여전히 30PSI를 상회하는 것으로 나타나 오일 압력이 안전 제한 범위 내에 있고 경고가 거짓임을 알 수 있었다. 체크리스트는 그 상황에서 정상적인 비행 운항을 계속할 것을 권고했다.[1][2]
그러나 기장은 엔진을 이전의 스로틀 설정으로 되돌리지 않아 한 엔진에 항공기가 효과적으로 비행하도록 했다. 사브가 170피트(1만7000피트) 상공에 근접하면서 전력 손실로 항공기의 상승 성능이 저하됐다. 승무원은 이를 잘못 해석하고, 엔진 결함을 확인하면서 지체되는 우측 엔진의 오일 압력을 줄였다.[1] 2시 33분에 Schiphol로 복귀를 요청하는 팬팬 전화가 걸려왔다.
기장은 엔진 하나를 공회전시킨 채 비행할 결과를 예상하지 못했고, 06번 활주로에 대한 최종 접근을 안정시킬 수 없었다. 상황은 8번의 순풍으로 악화되었다. 그는 또한 오토파일럿을 풀었고, 첫 번째 장교가 방향타 트림을 무력화시켰는데, 두 가지 모두 비대칭 추력을 보상해 주고 있었다. 이 시간 동안 항공기는 글라이들롭 아래로 떨어졌고 비행속도는 목표 접근 속도인 125노트 이하로 115노트로 떨어졌다. 이에 기장은 왼쪽 엔진의 토크를 높여 항공기가 활주로 오른쪽으로 방향을 틀게 했다. 선원들은 이를 바로잡기 위해 추가 방향타 편향을 적용하지 않고 대신 아일러론에 의존했다.[2][3]
45피트의 높이에서 기장은 방향을 틀어 좌측 엔진에 풀 스로틀을 명령하고 우측 엔진을 공회전시켰다. 승무원들은 추력 불균형에 대처하기 위해 계속 애일러론만 사용했다. 항공기는 오른쪽으로 굴러가며 위로 올라갔고, 비행속도는 105노트로 떨어져 정지경보가 활성화됐다. 이후 일부 방향타 처짐이 적용됐고, 8초 뒤 완전 처짐이 적용됐지만 항공기가 93노트로 떨어지고 오른쪽 둑이 80도까지 높아져 회수할 수 없었다.[2][4]
2시 46분 활주로에서 560m 떨어진 공항 외곽의 들판에 추락했다. 탑승자 24명 중 선장과 승객 2명 등 3명이 숨졌다. 생존자 21명 중 1차 장교를 포함해 9명이 중상을 입었다. 그 충돌로 인한 기억상실증 때문에, 첫 번째 장교는 그 사고를 기억하지 못했다.[2]
항공기 및 승무원
관련된 항공기는 1990년에 처음 비행한 등록 PH-KSH인 Saab 340B였다. 이 항공기는 제너럴 일렉트릭 CT7-9B 터보샤프트 엔진 2개에 의해 동력을 공급받았으며 사고 당시 6,558시간을 비행했다.[3][5]
37세의 게리트 리바르트 선장은 1992년 3월 2일부터 KLM 시티호퍼와 함께 있었다. 그는 Saab 340을 타고 1,214시간을 비행하는 등 총 2,605시간의 비행시간을 가졌다. 그러나 훈련기록에 따르면 그는 두 번의 엔진 출력 점검에서 불합격했고, 가장 최근의 검사에서는 가장 낮은 합격 등급인 '표준 마이너스'를 받았다. 34세의 첫 번째 장교인 폴 스타센은 1992년 1월 27일부터 KLM 시티호퍼와 함께 있었다. 그는 사브 340으로 1,334시간을 포함하여 총 1,718시간의 비행시간을 가졌다.
사고조사
네덜란드 항공안전위원회의 최종 보고서는 불평등한 스로틀 이동 중 비행 조종 장치를 부적절하게 사용함으로써 조종사 오류가 사고의 주요 원인임을 발견했다.[2] 또한 이 보고서에는 KLM을 겨냥한 권고사항,[2] 기여요인, 승무원 자원 관리에 대한 교육 개선, 조종사 평가 기법 개선, 엔진 공회전 비행에 대한 지침 개선 등이 포함되었다.[1] 게다가, 보고서는 그 충돌은 일반적으로 생존이 가능한 것으로 밝혀졌는데, 선장의 죽음은 그의 어깨 구속을 착용하지 않은 것에 기인한다.[2]
대중문화에서
국제 신디케이티드 캐나다 TV 다큐멘터리 시리즈 메이데이 시즌 19편인 '운명의 접근'에서 2019년 KLM 시티호퍼 433편 추락사건이 다뤄졌다.[1]
참조
- ^ a b c d "Fatal Approach". Mayday. Season 19. Episode 3. Cineflix. 16 January 2019. Discovery Channel Canada.
- ^ a b c d e f g "Final report of the investigation into the probable causes of the accident with the KLM Cityhopper flight KL433, Saab 340B, PH-KSH at Schiphol, Amsterdam Airport on 4 April 1994" (PDF). Netherlands Aviation Safety Board. October 1995. Retrieved 20 May 2020.
- ^ a b Ranter, Harro. "ASN Aircraft accident Saab 340B PH-KSH Amsterdam-Schiphol Airport (AMS)". aviation-safety.net. Aviation Safety Network. Retrieved 30 June 2017.
- ^ "PH-KSH". www.aviacrash.nl.
- ^ "KLM Cityhopper PH-KSH (Saab 340 - MSN 195)". www.airfleets.net. Airfleets aviation. Retrieved 21 May 2020.
외부 링크
- 1970년 이후 KLM의 치명적 사건
- 1994년 4월 4일 KLM 시티호퍼 항공편 433편 - 04편
- 1994년 4월 4일(아카이브) 암스테르담 공항 스키폴에서 열린 KLM 시티호퍼 KL433, Saab 340B, PH-KSH편과 함께 사고 원인 조사의 최종 보고서. 네덜란드 항공 안전 위원회 (Raad voor de Luchtvaart) 1995. 도서 시리즈 항공기 사고 보고서 94-05 – 델프트 공과대학 선반에서 사용 가능
- "This Plane Was Flying at a Dangerously Slow Speed". Smithsonian Channel. 10 September 2019. Archived from the original on 12 December 2021.
