대리 의사 결정자

Surrogate decision-maker

의료 대리인이거나 대리인으로도 알려진 대리 의사 결정자는 무능력한 환자들의 옹호자다. 만약 환자가 개인적인 치료에 대해 스스로 결정을 내릴 수 없다면, 어떤 대리인은 그들을 위해 결정을 내려야 한다. 의료에 대한 지속적 위임권이 있는 경우, 해당 문서에 의해 지명된 대리인은 해당 문서에 의해 부여된 권한 범위 내에서 의료에 대한 결정을 내릴 수 있는 권한을 갖는다. 국민이 법정대리인이 된 후견인이 건강관리 결정을 할 권한을 가지고 있다면 후견인은 공인대리인이 된다.[1]

배경

1991년 미국 의료협회 연차총회에서 AMA는 '무능환자에 대한 생명유지 치료 결의안'으로 알려진 윤리사법위원회 보고서를 채택했다. 보고서의 권고사항은 "생명의 유지 또는 철회"로 알려진 의견 2.20에 대한 개정 근거가 되었다. 보고서 자체는 대리 의사 결정자를 식별해야 할 수 있는 의사에게 지침을 제공하고, 대리 의사(대리)가 무능한 환자를 위한 결정을 하도록 돕고, 의사 결정자 간에 발생할 수 있는 갈등을 해결하거나 의사 결정자의 선택과 의료적으로 적절한 선택권을 제공해야 할 수 있다. 이 지침이 AAA 의료윤리강령에 처음 통합된 이후, 의회는 대리 의사 결정과 관련된 질문을 다루기 위해 의견 2.20을 보류했다. 비록 이 의견에서 제시된 지침은 수명이 거의 다한 의사결정에 대해서만 언급된다 하더라도 말이다.

무능력자를 포함한 모든 환자에 대한 건강관리 선호에 대한 지속적인 논의와 함께, 건강관리 지침 확보를 위한 더 많은 선택권이 제공되었다. 환자의 건강에 제3자가 관여하는 것은 생의 종료가 아닌 다른 경우에 일어날 수 있는 결정에 더 가능성이 높아진다.

또한, 위원회는 미성숙, 정신질환, 심각한 뇌손상에 이르기까지 의사 결정 능력의 범위가 다양하며, 장기간에 걸쳐 의사 결정 능력이 저하된 개인에 대한 건강관리 결정이 반드시 이루어져야 한다는 점을 인식하고 있다. 의회는 이전 지침을 확장하고 의미 있고 효과적인 의사-대리 관계와 관련된 특징을 식별하기 위해 다음과 같은 보고서를 제공한다.

보고서는 무능한 환자에 대한 의사결정에 사용되는 이론적 프레임워크를 제시하기 전에 건강관리 지침과 관련된 많은 용어를 정의하는 것으로 시작한다. 그런 다음 대리 의사 결정자를 식별하기 위한 프로토콜과 함께 대리인이 의사 결정에 도달하도록 돕거나 의사 결정 자체와 충돌할 수 있는 의사들에 대한 지침을 제공한다. 마지막으로, 보고서는 효과적인 의사-대리 관계를 육성하기 위한 지침을 제공한다.[1]

입원한 성인을 대상으로 의사들의 대리 소통 및 의사 결정 경험을 기술하기 위한 연구가 실시되었다. 환자가 자신의 선호도를 사전에 논의하고 대리 의사 결정자와 의사 접촉을 촉진하는 경우 의사-대리 의사 결정을 강화할 수 있다고 결론 내렸다.[2] 의사 결정 능력이 부족한 입원 환자에 대한 의사 결정 시 의사가 환자 선호도에 의존한다고 보고하는 정도를 같은 연구자 그룹에 의한 추가 연구가 수행되었다. 대다수의 의사가 환자 선호를 대리 의사결정을 위한 가장 중요한 일반 윤리적 지침으로 식별했지만, 의사 결정 능력이 부족한 환자의 치료 결정을 내릴 때 다양한 요인에 의존했다.[3]

대리 의사 결정자 지정

환자 자기결정법은 환자가 스스로 결정을 내릴 수 없게 될 경우 환자의 치료 결정을 위해 대리인을 공식적으로 지정할 수 있는 권리를 보장한다. 대리 의사 결정권자 또는 건강 관리를 위한 지속적 위임장(DPA/HC)이 문서화되어야 한다. 40개 주에서 유효한 일반적인 형태는 파이브 위스다.[4][5]

선행지시를 제출할 때 대체 건강관리 요원을 식별해야 한다. 대리 의사결정자는 사전 지시 고객을 대신하여 중요한 결정을 내릴 수 있는 신뢰할 수 있는 개인이어야 한다. 또한 사전 지침에는 환자가 무력화된 경우에 대한 구체적인 지침이 표시되어야 한다. 치료 옵션은 의사, 변호사 및 가족과 함께 검사하고 논의해야 한다. 일반적인 지침은 공급 튜브의 사용을 둘러싼 지침을 포함할 수 있다. 의뢰인의 성향은 명확하게 작성해야 하며, 보건의료 담당자는 지시사항뿐 아니라 실행방법도 충분히 이해해야 한다.[6]

의료 대리인을 작성할 때는 의사와 변호사와 상담하는 것이 가장 좋다. 이 양식은 변호사, 병원, 의료윤리 전문 웹사이트를 통해 이용할 수 있다. 프록시는 모든 연락처 정보를 포함하여 클라이언트와 클라이언트의 에이전트를 식별해야 한다. 사전 지침에는 지정된 대리인이 환자를 대신하여 건강관리 결정을 내릴 권한이 있으며, 대리인의 권한에 부과되는 제한사항이 있는 경우 어떤 제한사항이 있는지 명시해야 한다. 이 문서에는 특허가 건강관리 결정을 내릴 수 없을 때에만 대리인의 권한이 시작된다는 점을 명확히 명시해야 한다. 서류가 끝나면 반드시 서명을 해야 하며, 환자의 대리인, 간병인, 친인척이 아닌 두 사람이 목격했다. 완성된 서류는 증인과 사전 지시 의뢰인이 서명해야 한다. 이 문서는 특허권의 의사, 변호사, 배우자/파트너 및 가족에게 전달되어야 한다. 사전지시는 정기적으로 검토하여 의뢰인의 현재 혼인 상황(예: 결혼 또는 이혼)의 변화를 반영해야 한다. 대리인이 의뢰인의 진료기록을 열람하기 위해서는 의뢰인이 HIPAA(Health Insurance Portability and Accountability Act) 해제 양식에 서명해야 한다.[7][8][9][10]

대리점 자격 기준

대리결정자가 의사권자나 법원이 지정한 법정후견인을 통해 확인되지 않은 경우 의료인이 대리결정자를 선정한다. 환자는 의료 대리인을 합법적으로 선택하기 전에 일정한 기준을 충족해야 한다. 환자는 정신질환이나 병약, 일상생활의 활동을 완료하는 능력의 손상, 인지장애, 이전에 지적된 후견인 대안의 결여와 같은 장애조건을 가지고 있어야 한다. 이 사람은 주치의나 간호사가 선택한다.[11] 미국의 경우, 의료 대리인의 위계질서는 특정 주의 법률에 따라 달라질 수 있지만, 여기에 우선순위의 예가 열거되어 있다.

  1. 고객의 보호자
  2. 고객의 배우자
  3. 고객의 성인 아들 또는 딸
  4. 클라이언트의 부모 중 하나
  5. 고객의 모든 성인 형제 또는 자매
  6. 고객의 성인 손자 또는 특별한 보살핌과 관심을 보인 성인 친척으로서, 긴밀한 연락을 유지하고 환자의 활동, 건강, 종교적 또는 도덕적 신념에 익숙한 사람
  7. 고객의 친한 친구
  8. 고객의 부동산[12][13] 보호자

계층 구조에서 동일한 우선순위에 있는 여러 명의 후보자가 있을 경우, 환자의 결정과 관리에 관한 합의에 도달하는 것이 그들의 의무가 된다. 그러한 대리인이 합의점을 개발할 수 없는 경우, 의사는 해당 범주의 대리점 대다수를 관찰한다.[14]

현재 식별된 에이전트보다 더 큰 계층의 에이전트를 사용할 수 있게 되면 우선 순위가 높은 사람이 우선권을 갖는다. 에이전트가 사용 불가능한 경우 의사는 계층 구조로 돌아가 다음 후보를 표시한다.[14]

이것의 대표적인 예는 낸시 크루잔일 것이다. 이 사건은 단지 가까운 친척이 아닌 환자를 가장 잘 아는 사람을 이용하는 것과 같은 대리모법의 원칙을 확립하는 데 도움이 되었다.

논쟁의 여지가 있는 요원들

모든 의료 대리인은 의료정보의 접근과 의사결정에 관하여 경보 및 유능한 환자와 동일한 권리를 부여 받는다. 이러한 권리는 고객이 의사결정 능력을 회복하거나 보호자가 임명되거나 환자의 사망이 발생할 때까지 남아 있다. 모든 의료 대리인들은 환자의 알려진 소망, 대체된 판단, 그리고 환자의 최선의 이익이라는 동일한 기준을 따를 것으로 예상된다.[14][15]

다음의 사람들은 건강관리 대리인으로 활동할 수 있는 능력이 거부된다.

  1. 고객의 의료 서비스 제공업체
  2. 치료 의료 제공자의 직원(해당 직원이 환자와 관계가 아닌 경우)
  3. 환자의 현재 의료 시설의 소유자, 운영자 또는 관리자
  4. 환자의 현재 의료시설의 소유자, 운영자 또는 관리자의 직원(해당 직원이 환자와 관련이 없는 경우)

대리모의 권한과 제한

대리 의사결정자는 무능한 사람을 대신하여 의료에 동의하거나 거부하는 데 대체판단 교리를 사용해야 한다. 모든 대리인은, 당사자가 임명하든, 채무불이행이든, 법원에 의해 임명되든, 성인의 표현된 소망을 따르고, 그 사람이 알면 그 사람의 가치를 고려하여 그 사람의 최선의 이익을 위해 행동할 의무가 있다. 사전 지시가 없으면 대리인은 주어진 상황에서 환자가 원하는 것을 고려해 대체판단 원칙을 사용해야 한다. 이것은 현재의 무능력 기간 이전에 환자를 알고 있던 다른 사람들과 더 많은 논의를 필요로 할 수 있다.[1][17]

때때로, 이 환자의 희망에 대해 이용할 수 있는 정보가 전혀 없으며, 병원 진료팀에 의해 "합리적인 사람" 또는 최고의 이자 기준을 적용한다. 이 표준은 환자의 값을 알 수 없을 때 사용된다. 가장 좋은 이자의 기준은 가장 선호되지 않는 기준인데, 대리인은 환자의 가장 좋은 이익에 무엇이 있는지 결정하기 위해 자신의 가치를 사용하기 때문이다. 이는 대리모에게 큰 부담을 준다. 대리인에게 환자의 의사에 반하는 의사 결정 권한을 주어서는 안 되며, 환자로부터 의사 결정권을 빼앗아서는 안 된다. 에이전트가 환자가 죽었다는 것을 알게 되면 더 이상 효과가 없다.[18][19][20]

이해의 충돌

이해 상충은 개인이나 조직이 복수의 이해관계에 관여할 때 발생하며, 그 중 하나는 다른 한 행동의 동기를 손상시킬 수 있다. 예를 들어, 여자는 부유한 남자와 결혼한다. 마지막 유언장에서, 그 남자는 수백만 달러의 재산을 아내에게 남기고 싶어한다. 이 일이 일어난 직후, 그 남자는 병에 걸려 무의식적으로 식물인간 상태에 빠진다. 아내는 돌봄팀이 남편을 생명유지장치에서 떼어내 죽게 내버려둬야 한다고 믿고 있다. 이런 상황에서 의료진은 이해충돌이 있을 수 있다는 점을 감안해야 할 것이다. 아래에 나열된 링크를 따르는 다른 사례들이 있다.[21]

최고 이익 표준

최선의 이자율 기준은 주어진 상황에서 환자에게 가장 좋은 결과, 즉 환자에게 가장 많은 이익을 제공하는 결과로 정의된다. 고객의 가치를 고려해야 한다. 종교, 삶과 죽음과 관련된 모든 믿음. 환자의 가장 좋은 관심사는 무엇인가? 그들의 기준 순서에 따라 최고의 관심사로는 어떤 대가를 치르더라도 생명, 고통으로부터의 자유, 합리성, 존엄성이 있다. 그것은 모두 환자가 그들에게 가장 중요한 것으로 선택한 것에 있다.[22]

미국의 대리모 관련 법률

스스로 결정하려면 환자가 결정할 수 있는 능력이 있어야 한다. 이는 환자가 의식하고 자신이 느끼는 선택권을 선택할 수 있어야 한다는 것을 의미한다. 이것은 어떤 상황에서도 가장 먼저 이루어져야 한다. 그러나 일부 예외는 있다. 일부 주에서는 정신질환이 있는 무능한 환자가 의사 결정에 대해 스스로 발언할 수 있도록 허용하는 법을 통과시켰다. [1]

법의 현황

유능하다고 여겨지는 성인은 치료를 거부할 권리가 있다. 위에서 언급한 바와 같이 일부 주에서는 무능한 성인들이 치료를 거부하도록 허용하고 있다. 의사가 무능력한 성인에 대한 치료 종료를 권고할 수도 있다. 능력시험은 대체판정시험과 최고 관심사 시험 두 가지다.

현재의 법적 해결책에는 생활 의지나 특정 의료 상황에서 환자의 소망을 설명하는 사전 지침이 포함된다. DPA/HC(건강관리)에 대한 내구성 있는 위임장이며, 변호사를 통해 환자의 최종 소원을 확인하는 또 다른 방법이다. 환자자결권법은 병원과 보건의료시설이 사전지침과 DPA/HC에 대한 정보를 제공해야 한다고 명시하고 있다. 또한 대리 또는 대리 의사 결정자는 DPA/HC 또는 AD가 없는 경우 의사 또는 치료 팀에 이러한 최종 소원을 제공할 수 있다.

사법적 결정의 기초가 되는 일부 허구적 가정에는 다음과 같은 오해가 포함된다.[citation needed]

1. 환자의 생명을 보존하는 데 찬성하는 실수를 하는 것이 좋다. 이것은 대리 의사 결정에 대한 너무나 흔한 오해고, DPA/HC 또는 AD를 갖는 것이 중요한 또 다른 이유다. 대부분의 경우 환자는 고통 없는 죽음을 바라고, 남은 생의 시간 동안만 위로의 보살핌을 받기를 바란다.

2. 국가는 생명을 보존하는 데 관심이 있다. 미국에서는 안락사가 불법이지만, 일부 주에서는 의사 보조 자살이 통과되었다.

3. 대부분의 사람들은 기계에 의해 "살아있는" 상태로 유지되기를 원한다. 대부분의 사람들은 특히 회복 가능성이 없는 지속적인 식물인간 상태에 있을 때, 그들을 살리기 위해 가족의 자금을 낭비하고 싶어하지 않는다. 이러한 경우, 환자가 자신의 삶을 최대한의 잠재력을 발휘하지 못하고 있는 것이 분명할 때, 환자의 호흡을 유지함으로써 얻을 위험과 이익을 저울질하고 있는 경우가 많다.

4. 결정을 미루는 것은 해롭지 않다. 생명 유지에 대한 결정을 미루는 것은 종종 자원과 자금을 낭비한다.

5. 청년은 노인에게서 진료를 철회한다. 보통 노인들의 다음 혈육은 더 젊으며, 노인들의 가장 좋은 이익이 무엇인지를 알고 의논해 왔다. 비록 대리인이 자신이 대표하는 환자와 의견이 다를 때 의사나 치료팀에 환자의 소망을 설명하기는 어려울 때가 있지만.

6. 가족은 금전적인 이유로 치료를 중단할 수 있다. 가족 구성원이 다른 가족 구성원이 병으로 고통받거나 고통스러워하는 모습을 보기 어려운 상황이어서 가족 구성원들이 생명 유지나 급식 튜브를 꺼리는 경우가 많다.

7. 생명 유지 치료를 없애는 것은 안락사를 향한 발걸음이다. 안락사와 치료의 지속은 완전히 다른 죽음의 양상이다. 안락사는 대개 환자의 죽음에 적극적으로 접근하는 반면 치료를 없애는 것은 환자에게 위안을 제공하면서 단순히 환자의 병으로 사망하게 하는 것이다.

8. 종교인은 생명을 유지하는 치료의 종료를 반대한다. 고통과 안락사로부터의 자유는 대부분의 종교가 인정하는 인도적인 방법이다.[23]

참조

  1. ^ a b c Sabatino, Charles (2007). "Surrogate Decision Making".
  2. ^ Torke, AM; Siegler M; Abalos A; Moloney RM; Alexander GC (September 2009). "Physicians' Experience with Surrogate Decision Making for Hospitalized Adults". Journal of General Internal Medicine. 24 (9): 1023–1028. doi:10.1007/s11606-009-1065-y. PMC 2726893. PMID 19633896.
  3. ^ Torke, AM; Moloney R; Siegley M; Abalos A; Alexander GC (March 2010). "Physicians' views on the importance of patient preferences in surrogate decision-making". Journal of the American Geriatrics Society. 58 (3): 533–538. doi:10.1111/j.1532-5415.2010.02720.x. PMC 3513265. PMID 20158556.
  4. ^ "American Bar Association".
  5. ^ "Aging with Dignity". 2009. Archived from the original on 2009-05-14.
  6. ^ "Issues and Concepts". Ascension Health. 2009.
  7. ^ "Massachusetts Medical Society". 2010.
  8. ^ "Create Your Health Care Proxy".
  9. ^ "Health Care Proxy and Other Advance Directives in New York". Lamson & Cutner.
  10. ^ "Health Information Privacy". HHS. 2015-08-26.
  11. ^ Gavisk & Greene; Greene, Edith (2007). "Guardianship Determinations by Judges, Attorneys, and Guardians". Behavioral Sciences & the Law. 25 (3): 339–353. doi:10.1002/bsl.772. PMID 17559155. S2CID 15994936.
  12. ^ Illinois General Assembly. "Health Care Surrogate Act".
  13. ^ The Florida Senate. "The 2009 Florida Statutes: Health Care Advance Directives".
  14. ^ a b c 일리노이 총회
  15. ^ Berger; DeRenzo; Schwartz (2008). "Surrogate Decision Making: Reconciling Ethical Theory and Clinical Practice". Annals of Internal Medicine. 149 (1): 48–53. CiteSeerX 10.1.1.691.1213. doi:10.7326/0003-4819-149-1-200807010-00010. PMID 18591637. S2CID 24744848.
  16. ^ "Health Care Surrogates: What do I need to know?". Appalachian Legal Services.
  17. ^ "End of Life Care Manual". Washington State Hospital Association. 2005.
  18. ^ "Advance Directives Module for Internal Medicine Clerkship". University of Toronto.
  19. ^ "Surrogate Decision Making". Drexel University. 2006.
  20. ^ "Surrogate Decision Making in Nebraska" (PDF). Nebraska Department of Health and Human Services. 2007.
  21. ^ Fiore, Kristina (2010). "Conflicts of Interests Policies: A Detailed Look".
  22. ^ Pierce, J.; Randels, G. (2009). Contemporary Bioethics: A Reader with Cases. USA: Oxford University Press. ISBN 978-0-19-531382-6.
  23. ^ Hamman, Ardath (1993). "Family Surrogate Laws: A Necessary Supplement to Living Wills and Durable Powers of Attorney". Villanova Law Review. 38 (1): 103–77. PMID 11654083.

외부 링크