전신 정맥 마취

Total intravenous anaesthesia

TIVA(total internal maniscese)는 일시적인 감각 또는 인식 상실을 유도하기 위해 마취제를 정맥에 투여하는 것을 말한다.TIVA의 첫 번째 연구는 1872년에 클로로알 하이드레이트를 [1]사용하여 이루어졌고, 일반적인 마취제 프로포폴은 1986년에 허가되었다.TIVA는 현재 수술 후 회복을 개선하기 위해 전신마취의 대체 기술로 다양한 시술에 사용되고 있다.

TIVA는 정맥주입장치에 의해 유지되며 뇌파촬영(EEG) 모니터링에 의해 보조된다.이러한 기술은 프로포폴, 에토미데이트, 케타민 및 기타 정맥 마취제의 사용을 촉진합니다.TIVA 중 또는 후에 환자는 마취의식, 과알제증 및 신경독성의 [2]위험이 높아질 수 있다.이러한 위험을 고려하여 비만,[citation needed] 노인 및 소아환자를 특별히 고려합니다.

역사

19세기 중반에는 정맥 마취를 가능하게 하는 특정 장비가 개발되었습니다.프란시스 린드는 [1]1845년에 속이 빈 주사기를 개발했고 찰스 가브리엘 프라바즈는 [1]1853년에 주사기를 개발했는데, 이 주사기는 약물을 정맥에 투여할 수 있게 했다.

이 새로운 전달 방식을 사용하여, 많은 화학 성분들이 정맥 마취제로 테스트되었다.이것은 1872년 피에르-사이프리아 오레가 개척했는데, 그는 클로로알 하이드레이트를 정맥 마취제로 [1]사용했다고 보고했다.그러나 이러한 초기 실험은 높은 [1]사망률과 관련이 있었다.헤도날은 1909년 전신마취를 위해 개발되었지만 오랜 [3]기간 동안 효과가 있어 성공에는 한계가 있었다.이러한 부족은 노엘 & 사우타,[4] 펙 & 멜쳐의[5] 황산마그네슘, 정맥마취제로서의 나카가와[6] 에탄올의 개발을 촉진했다.

프로포폴(di-isopropyl penol)[7]은 1970년대 초 글렌과 동료들에 의해 합성되었지만 임상 연구 [1]중 여러 가지 부작용으로 인해 첫 번째 제제는 일시적으로 중단되었다.1983년에는 프로포폴의 지질 유제 제제를 이용할 수 있었으며, 이는 임상시험 [8]동안 큰 잠재력을 지니고 있었다.1986년 유럽에서 사용이 허가되었고 [1]1989년 미국에서 FDA 승인을 받았습니다.프로포폴은 현재 세계적으로 다양한 의학적 용도로 잘 정의된 약리학적 프로파일과 함께 사용되고 있다.

의료 용도

TIVA는 휘발성 마취(및 전통적인 흡입제)[9]의 단점을 피하면서 전신 마취를 유도하기 위해 사용됩니다.정맥마취제는 3단계 수술마취를 유지하기 위해 안전한 용량으로 적정된다(무의식, 건망증 부동성 및 유해자극에 [10]대한 반응 부재).TIVA의 사용은 병적으로 비만인 [11][12]환자가 관련된 경우처럼 휘발성 마취가 위험성이 높거나 불가능한 경우에 유리하다.TIVA는 또한 심각한 사고, 재난, [1]전쟁과 같은 외상 부위의 마취 분만에도 사용되어 왔다.

TIVA의 전체적인 목표는 다음과 같습니다.[13]

  • 마취의 원활한 유도
  • 안정적이고 측정 가능한 마취 유지 관리
  • 주입이 종료되자마자 주입된 약물의 효과에서 빠르게 나타난다.

프로포폴 기반의 TIVA는 수술 후 회복 프로파일과 편안함을 크게 향상시키고, 메스꺼움과 구토를 최소화하며, 신속한 회복을 촉진하며, 혈류역학적 안정성을 높이고, 저산소성 폐혈관 수축의 보존, 뇌내 압력의 감소 및 장기 [14]독성의 위험을 감소시킨다.이러한 장점에도 불구하고, 조제 및 [15]유지관리 비용이 상대적으로 많이 들기 때문에 전신 마취제에서 차지하는 비중은 작습니다.

기술

투여에 관한 고려 사항

정맥내 진정제-최고혈압제 및 보조제에 대한 선량은 개별적으로 다르다.각 환자에 대해 약역학 및 약동학적 요인을 고려해야 한다(예: 신장 또는 간 기능 저하, 혈액 이상 및 심근 기능 이상 등).[16]또한 저혈압과 [17]호흡저하와 같은 용량과 관련된 부작용의 위험도 있다.보조제의 관점에서, 다른 등급의 마취제를 함께 투여하면 시너지 최면 [18][19]효과가 나타나는 경우가 많다.이것은 다른 유형의 [20][21]수용체에 작용하는 약물과 결합된 감마-아미노낙산(GABA) 수용체에 작용하는 약물에 특히 흔하다.

진정제-최고혈압제와 보조제 간의 약물 상호작용은 투여 요법이 [22]고정될 수 없음을 시사한다.대신, 특히 비만 환자의 경우, 조절된 체중이나 추정된 마른 체중에 근거해야 한다.약물 투여량은 짧은 간격(약 20-60초)[23]으로 적정할 것을 권장합니다.

장비.

정맥 마취제의 전달은 주입 장치의 다른 유형에 따라 달라집니다.주입 장치의 예로는 스마트 펌프, 주사기 펌프 및 표적 제어 주입([24]TCI) 장치가 있다.

정맥 내 약품을 공급하는 데 사용되는 스마트 펌프입니다.

스마트 펌프는 강력한 마취제와 혈관압축제, 이노트로프, 혈관확장제와 같은 다양한 혈관활성 약물을 투여하기 위해 일반적으로 사용되며,[25] 이러한 약물은 수술실에서 지속적으로 적정해야 합니다.스마트 펌프는 기관 표준화 의약품 [26]라이브러리를 기반으로 기존 한도 내에서 프로그램된 주입 속도로 안전 선량을 투여하기 때문에 유리하다.

주사기 펌프는 소량의 유도제를 정확한 [27]속도로 투여할 수 있는 소형 주입 펌프입니다.주사기 펌프의 정확도는 펌프 프로그래밍 중 주사기 선택에 따라 달라집니다.대부분의 펌프는 주사기 제조업체의 이름을 [28]올바르게 입력하면 주사기의 크기를 자동으로 식별할 수 있습니다.

표적 제어 주입(TCI) 시스템은 [29][30]뇌에서 마취제의 목표 농도를 유지하기 위해 약동학 및 약역학 모델링을 사용하는 컴퓨터 시스템에 의해 지원된다.TCI는 임상의가 마취제나 다른 약제의 목표 농도를 입력해야 하며, 컴퓨터는 입력 농도에 필요한 약물의 양을 계산하고, 그 후 계산된 조영제 투여량을 [31]전달하기 위해 주입 펌프를 사용합니다.그 후, 컴퓨터는 시스템에 얼마나 많은 약물이 있는지 지속적으로 재계산하고 효과 [32]부위에서 원하는 농도를 유지하기 위해 필요한 약물의 양에 영향을 미친다.

인식을 모니터링하기 위한 EEG 기록 캡입니다.

유지

TIVA 동안 마취제의 [20][24]적정화 시 심박수, 혈압 및 의식 상태에 대한 지속적인 평가가 필수적이다.마취 [33]깊이를 평가하기 위해 처리된 뇌전도(EEG) 모니터링을 사용합니다.그러나 피험자의 의식 상태와 처리된 EEG 신호 사이에는 30초의 지연 시간이 있습니다.이것은 마취 [20][21]유도 중에 그것의 유용성을 제한한다.

정맥주사제

프로포폴, 에토미다이트 및 케타민은 TIVA [34]유도를 위한 일반적인 정맥내 진정제이다.그들의 매우 친유성이기 때문에 정맥주사 [17]시 마취를 빠르게 시작할 수 있다.그것은 또한 혈액-뇌 장벽을 통한 침투와 뇌에 대한 효과적인 관류를 가능하게 한다.하지만, 뇌에서 다른 근육과 지방 조직으로 이러한 약물의 빠른 재배포는 짧은 활동 지속 시간을 유발합니다.보조제는 일반적으로 [17]TIVA의 유도를 보충하기 위해 진정제-최고혈압제와 함께 투여된다.

진정제-최고혈압제

프로포폴

프로포폴은 일반적으로 TIVA를 통해 전신마취를 유지하기 위해 선택된 진정제-최고혈압제이다. 그 이유는 프로포폴의 빠른 시작과 상쇄, 유익한 특성 및 거의 부작용이 [35]없기 때문이다.이것의 빠른 작용 시작은 높은 지질 용해성, 뇌에서 신체의 다른 부분으로 빠르게 재분배, 그리고 빠른 클리어런스(20~30 mL/kg/분)[35] 때문이다.대부분의 프로포폴은 간에서 약리적으로 비활성화된 [35]대사물들과 결합된다.말단 제거 반감기가 4시간에서 30시간으로 길지만, 일반적인 유도 [35]용량 이후에도 혈장 농도는 낮은 상태로 유지됩니다.

그 장점에는 "구토, 진통제, 기관지 확장제, 항경련제 특성"[36]이 있어 신장 또는 간 기능 [37]부전 환자에게 적합하다.프로포폴의 잠재적 부작용으로는 부적절한 투여로 인한 저혈압과 호흡저하, 주사 시 통증, [38]오염 위험 등이 있다.

에토미데이트

에토미다이트는 혈압, 심박수 또는 [39][40]심박수를 저하시키지 않으므로 혈류역학적 불안정환자에게 적합합니다.그 장점으로는 항경련제 특성과 혈류역학적 안정성이 있습니다.잠재적인 부작용으로는 수술 후 메스꺼움과 구토, 일시적인 급성 부신 기능 저하, 주사 중 통증, 무의식적인 미오클로니 운동, 진통 효과의 부재 및 기도 [39][41]저항의 경미한 증가가 포함된다.

케타민

케타민은 저혈압 환자 또는 저혈압 발병 위험이 있는 환자(예: 저혈류, 출혈, 패혈증 또는 심각한 심혈관 손상)[42][43]에게 적합하다.이것은 케타민이 혈압, 심박수, [44]심박출량 증가와 관련이 있기 때문입니다.이것의 장점에는 심한 진통 특성, 기관지 확장, 기도 반사 및 호흡 [45]구동력을 유지하는 능력이 포함됩니다.TIVA 액세스가 상실된 경우 근육 내 루트를 통해 유도될 수도 있습니다.그러나 잠재적인 부작용은 심혈관계 및 신경학적 기능에 영향을 미친다.

심혈관 활동에 대한 잠재적 부작용은 [46]다음과 같습니다.

신경학적 활동에 대한 잠재적 부작용은 [46]다음과 같습니다.

보조제

오피오이드, 리도카인 및 미다졸람은 유도제 [47][48]주입 중 통증을 최소화하기 위해 자주 투여되는 보조제이다.또한 교감 스트레스 반응, 후두경 검사 또는 삽관 중 기침 반사를 감소시키고 시너지 [49][50]효과를 통해 진정제를 보충하기 위해 사용됩니다.진정제-최고혈압제의 투여량은 보조제와 [50]결합 시 상승 효과로 인해 감소해야 한다.

특정 보조제의 선택은 환자 및 시술별 요인에 [51]따라 달라집니다.오피오이드는 TIVA의 진통제 성분으로 일반적으로 투여되는 보조제이다.그러나 프로포폴과 함께 사용하면 혈압 저하 효과를 [50]악화시킬 수 있습니다.다른 잠재적 부작용으로는 호흡 억제, 서맥, 섬망 및 [52]급성 내성 가능성이 있다.

리스크와 복잡성

전신마취 중 우발적 인식(AAGA)

주요 기사:마취의식

TIVA에 걸린 환자들은 AAGA에 걸릴 위험이 더 높다.흡입 마취제와 달리 정맥 내 약물은 투여된 약물의 감시를 위한 지시성 말기 마취 농도(ETAC)가 없기 때문에 통상적으로 성공적인 전달 여부는 마취사의 임상적 [2]판단에 맡겨진다.

TIVA에 의한 AAGA의 높은 발병률은 몇 가지 요인에 기인할 수 있다.첫째, 무반응을 유지하기 위해 필요한 마취제의 목표 농도를 [2]잘 이해하지 못한다.프로포폴의 목표 농도를 설정하기 위한 연구도 있었지만, 설정된 [53]투여 범위에 따라 높은 변동성이 있다.둘째, 정맥 카테터 및 삽입 [2]부위의 느슨한 모니터링에 의해 정맥 전달이 손상될 수 있습니다.셋째, 신경근 차단제의 사용은 AAGA의 위험 요소이며, 우발적인 [2]인식의 경우 고통의 전달을 방해한다.

오피오이드유도성 과알제증

고용량에서 오피오이드(예: 레미펜타닐)의 지속적인 투여를 수반하는 TIVA 기술은 오피오이드 유도 과민증을 [54]유발할 수 있다.이것은 수술 후 통증 조절을 어렵게 할 수 있는데, 이는 고알레르기증 환자가 만성 통증을 증가시키고 수술 [53]후 진통제를 더 필요로 하기 때문이다.

신경독성

장기간 마취 노출은 신경학적으로 유해한 [2]물질의 발현 증가로 인해 신경세포의 죽음과 시냅토제네시스 [55]결함을 초래할 수 있다.그 결과 발생하는 신경학적 손상은 특히 노약자나 매우 어린 [2]환자들에게 지속적으로 미묘한 인지 능력 저하를 초래할 수 있다.동물 연구에 따르면 프로포폴은 올리고덴드로사이트의 [2]아포토시스 변성과 관련된 것과 유사한 신경 독성 특성을 가질 수 있다.

특수 모집단

비만 환자

비만 환자는 TIVA에 기술적, 생리학적 문제를 제기한다.외과적 위치 결정, 정맥 삽입 및 인공호흡과 같은 신체적 작업은 과다한 [56]지방으로 인해 복잡해집니다.관련된 생리학적, 약리학적 변화에는 저산소혈증에 대한 높은 감수성, 휴식 대사율 감소, 체중 [57]kg당 심박출량 감소 등이 포함된다.따라서 비만이 아닌 환자로부터 파생된 투약 모델의 사용은 비만 [58]환자에게 적합하지 않습니다.

비만 인구 내에서도 개인 간의 큰 변동성은 마취 적정 [56]예측 및 정보 전달에 있어 약동학 모델의 정확도를 제한한다.

소아과

유아는 약동학, 약역학 및 부작용에 [59]대해 성인과 다르다.약동학의 관점에서 단백질 결합, 장기 기능 및 신체 구성은 유의하게 다르다.[60]약물에 반응하는 표적 장기의 용량과 같은 약역학적 효과도 [59]변화한다.이러한 지식을 바탕으로 선량을 조정하여 [61]소아환자의 최적의 임상반응을 달성하고 독성을 방지한다.일반적으로 신체 크기와 [59]기능 사이의 비선형 스케일링으로 인해 어린이에게서 간극(신체로부터의 약물 제거)이 더 크다.

고령자 환자

노화는 지방의 증가와 군살 없는 체질량과 총 [62]체수량의 감소와 관련이 있다.이러한 인자는 지질 용해성 약물의 유통량을 증가시키고 혈장 농도를 낮추며 [63]제거를 지연시킨다.노화환자는 일반적으로 초기 약물 클리어런스의 감소로 인해 약물 작용에 대한 민감도가 높아져 혈장 농도가 높아져 초기 [63]약물 효과가 커진다.

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