주의력결핍 과잉행동장애 논란

Attention deficit hyperactivity disorder controversies
10 mg methylphenidate tablet
안전성과 ADHD 증상 치료 효과가 있음에도 불구하고 메틸페니데이트 및 기타 흥분제의 사용은 종종 대중의 논쟁거리가 됩니다.[1]

주의력결핍 과잉행동장애(ADHD), 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD), 그 진단 및 치료의 과학적으로 잘 확립된 특성에도 불구하고,[1] 이들 각각은 1970년대부터 논란이 되어 왔습니다.[2][3][4] 논란에는 임상의, 교사, 정책 입안자, 부모 및 언론이 포함됩니다. ADHD가 정상적인 행동 범위 안에 있다는 견해부터 ADHD가 유전적 질환이라는 가설까지 다양한 입장을 보이고 있습니다. 그 외에도 소아에서 각성제 사용, 진단 방법, 과잉 진단 가능성 등이 논란이 되고 있습니다.[4][5] 2009년, 국립보건의료원은 논란을 인정하면서도 현재의 치료법과 진단 방법은 학계의 지배적인 견해에 기초하고 있다고 밝혔습니다.

국가별, 국가 내의 주별, 인종별, 민족별로 진단 비율이 다르기 때문에, ADHD의 유병률은 국제적으로 일관되어 [2]있지만, ADHD 증상의 존재 이외의 일부 의심 요인이 진단에 역할을 하고 있습니다.[1] 일부 사회학자들은 ADHD를 일탈 행동의 의학화, 즉 이전에 비의학적이었던 학교 성적 문제를 의학적 문제로 전환한 사례로 간주합니다.[3][4] 대부분의 의료 제공자들은 ADHD를 진정한 장애로 받아들이고 있으며, 적어도 심각한 증상을 보이는 소수의 사람들에게서만은 그러합니다.[4] 의료 제공자들 사이에서 논쟁은 주로 가벼운 증상을 가진 훨씬 더 많은 사람들의 진단과 치료에 초점을 맞추고 있습니다.[4][5][6]

장애상태

임상진단에 관한 미국의 대표적 권위자인 정신질환 진단 및 통계 매뉴얼 제5판(DSM-5)에 따르면 ADHD는 대부분의 문화권에서 약 5%, 성인에서 약 2.5%의 유병률을 보이는 신경발달 장애입니다.[7][8] 오늘날 ADHD의 존재는 널리 받아들여지고 있지만,[7] ADHD를 둘러싼 논란은 적어도 1970년대부터 있어왔습니다.[3] DSM-5에 따르면 증상은 12세 이전에 있어야 하지만 ADHD가 성인이 될 때까지 지속되는 것은 드문 일이 아닙니다.[8] 부모와 교육자들은 때때로 다른 정신 장애와 중복되는 증상으로 인해 아이들에게 인지된 과잉 진단과 치료 옵션의 효과, 특히 흥분제 약물의 과잉 처방에 대해 여전히 의문을 제기합니다.[7][3][9] 그러나 사회학 교수 빈센트 패릴로(Vincent Parrillo)에 따르면, "CHADD(주의력 결핍 과잉 행동 장애 아동 및 성인)와 같은 부모 및 소비자 그룹은 ADHD의 의학적 관점을 지지하는 경향이 있습니다."[3]

2009년 영국 심리학회와 왕립 정신과 의사 대학은 국립 보건 관리 우수 연구소(NICE)와 공동으로 ADHD 진단 및 치료 지침을 발표했습니다.[10] 이 지침들은 Ford et al. 의 연구들을 검토했는데, 영국의 남자아이의 3.6%와 여자아이의 0.85%가 미국의 DSM-IV 기준을 사용하여 ADHD 진단을 받을 자격이 있다는 것을 발견했습니다.[11] 가이드라인은 이어 유럽에서 주로 사용되는 고운동 장애의 ICD-10 진단 기준을 보다 엄격하게 적용할 경우 유병률이 1.5%로 떨어진다고 밝혔습니다.[12]

2007년 문헌을 체계적으로 검토한 결과 전 세계 ADHD 유병률은 5.29%로 북미와 유럽의 유병률에는 큰 차이가 없는 것으로 나타났습니다. 이 보고서는 북미 지역과 아프리카와 중동 지역의 유병률 차이를 발견했지만, 이는 해당 지역에서 구할 수 있는 연구의 수가 적기 때문일 수 있다고 경고했습니다.[13]

원인들

참고 항목: 원인과 병태생리

ADHD의 발병기전은 완전히 명확하지는 않지만,[14] 많은 과학적 증거는 ADHD가 유전적, 출생 전 및 출생 후 초기 환경적 요인의 복합적인 혼합에 의해 발생한다는 것을 뒷받침합니다.[1]

생물학적 차이로서 ADHD

대규모의 고품질 연구는 ADHD 환자와 ADHD 환자가 아닌 환자 사이의 뇌에서 작은 차이를 발견했습니다.[1][15] ADHD를 장애로 규정하는 것을 거부하는 비평가인 조나단 레오와 데이비드 코헨은 2003년과 2004년에 일부 지방량 연구에서 흥분제 약물 사용에 대한 통제가 불충분하다고 주장했습니다. 따라서 ADHD 자체나 ADHD 치료에 사용되는 향정신성 약물이 특정 뇌 부위에서[16] 관찰되는 두께 감소의 원인인지 확인할 수 없습니다.[17][18] 그들은 많은 신경 영상 연구들이 대중적인 담론과 과학적인 담론 모두에서 지나치게 단순화되어 있고, 실험 방법론의 결함에도 불구하고 과도한 비중을 부여받고 있다고 믿습니다.[17] 많은 연구와 메타 분석은 뇌 구조와 기능의 여러 측면에서 차이를 보여주었습니다.[1]

ADHD는 유전성이 매우 강합니다. 쌍둥이 연구에 따르면 유전자가 ADHD 변화의 70~80%를 설명한다고 합니다.[19] 또한 일부 태아 및 출생 후 초기 환경 요인과의 유전적-환경적 상호작용을 뒷받침하는 강력한 증거가 있습니다.[1] 그러나, 어떤 사람들은 ADHD가 조현병과 같은 다른 많은 유전적인 인간의 특성과 공유하는 유전성 누락 문제로 알려져 있는 유전적 연관성이 있는지에 대해 의문을 제기했습니다.[17] 2000년에 조셉 글렌멀렌 박사는 "대중적인 잘못된 정보에도 불구하고 정신 질환에 대한 유전자의 어떠한 주장도 시간의 시험을 견뎌내지 못했습니다. 비록 많은 이론들이 존재하지만, '정신 질환'에 대한 생물학적, 신경학적, 또는 유전적 병인은 확실하게 존재하지 않습니다."[20] 2004년 ADHD 병인에 대한 리뷰의 저자들은 "여러 유전체 전체 검색에서 ADHD 감수성에 기여하는 유전자를 포함할 것으로 예측되는 염색체 영역이 확인되었지만 현재까지 ADHD에 크게 기여하는 유전자는 확인되지 않았습니다."[21]라고 언급했습니다. 그러나 여러 대규모 연구와 리뷰는 ADHD가 대부분의 경우 여러 유전자 사이의 복잡한 상호작용으로 인해 발생하는 다유전적이라는 강력한 지지를 제공합니다. ADHD 환자의 대부분을 유발하는 단일 유전자는 없습니다.[1]

사회구성론

ADHD에 대한 일부 사회구성주의 이론은 ADHD가 뚜렷한 병태생리학과 유전적 요소를 가지고 있다는 지배적인 의학적 합의를 거부합니다. ADHD의 증상 또한 도덕적으로 의심스러운 속성이기 때문에 증상이 부적절하다고 설명됩니다. 많은 사회 구성주의자들은 행동에 대한 결정론적 관점에 대해 진정으로 의문을 제기합니다. 행동/비정상 심리학 및 생물 과학 내에서 때때로 제기되는 관점과 같은 관점들입니다. 증상이 병인화되는 문턱, ADHD 증상과 진단을 둘러싼 사회적 구성이 문화마다 얼마나 강하게 차이가 날 수 있는지에 대한 우려가 제기됐습니다.[22][23] ADHD의 사회구성이론은 주의력결핍 과잉행동장애가 반드시 실제 병리 현상일 필요는 없지만, ADHD 진단은 단순히 규정된 사회규범에 부합하지 않는 행동을 설명하기 위해 사회구성된 설명이라고 주장합니다.[22]

ADHD의 사회적 구성 이론을 지지하는 일부 사람들은 일부 문화권에서 과잉 진단을 받았음에도 불구하고 ADHD를 진정한 것으로 간주하는 것 같습니다. 이들 지지자들은 정신질환을 정의하고 진단하기 위해 미국에서 선호하는 DSM IV가 세계보건기구가 선호하는 진단 가이드인 ICD 10의 기준보다 3~4배 높은 ADHD 수준에 도달한다는 증거로 꼽고 있습니다.[23] 이 이론의 대중적 지지자인 토마스 스자즈(Thomas Szasz)는 ADHD가 "발명된 것이지 발견된 것이 아닙니다"라고 주장했습니다.[24][25]

정신과 의사인 피터 브레긴과 사미 티미는 ADHD의 증상을 병인화하는 것을 반대합니다. NHS의 아동 청소년 정신과 의사인 Sami Timimimi는 ADHD가[26] 객관적인 장애가 아니라 서구 사회가 가족에게 스트레스를 조성하고, 이는 다시 ADHD의 증상을 표현하는 아이들에게 환경적인 원인을 제시한다고 주장합니다.[27] 그들은 또한 자신의 양육 책임에 실패했다고 느끼는 부모들이 ADHD 라벨을 사용하여 죄책감과 자기 비난을 면할 수 있다고 믿습니다. Timimimi의 견해는 Russell Barkley를 비롯한 수많은 전문가들로부터 선택적 인용과 의문의 출처를 사용한 것에 대해 많은 비판을 받았습니다.[28][clarification needed]

ADHD의 의학적 모델에 반대하는 일반적인 주장은 ADHD를 정의하는 특성이 존재하고 측정 가능할 수 있지만 정상적인 건강한 인간 행동의 스펙트럼 내에 있으며 기능 장애가 없다고 주장합니다.[6] 토마스 스자즈(Thomas Szasz)의 말처럼, 모든 사람은 정신 질환이나 질병이 아닌 "생활의 문제"로 분류되어야 하는 문제와 어려움을 가지고 있습니다.[29] 그러나 정의상 정신장애로 진단하기 위해서는 증상이 사람을 괴롭히거나 특히 부적응적인 것으로 해석해야 합니다.[30] 미국의 진단 및 통계 매뉴얼(DSM-IV)은 ADHD 진단을 위해 "증상으로 인한 일부 장애가 두 가지 이상의 환경에 존재한다"며 "사회, 학교 또는 직장에서 심각한 장애가 있다는 명백한 증거가 있어야 한다"고 요구합니다.[30]

이러한 관점에서 수동성과 질서가 높게 평가되는 사회에서는 능동-수동 스펙트럼의 능동적인 끝에 있는 것들이 문제로 보일 수 있습니다. (ADHD와 같은 의료 라벨을 통해) 그들의 행동을 의학적으로 정의하는 것은 문제를 일으키는 사람들로부터 비난을 제거하는 목적에 도움이 됩니다. 그러나 엄격한 사회 구성 관점은 장애 진단을 받은 사람과 그렇지 않은 사람 사이의 상당한 심리적, 사회적 차이를 인용하는 많은 연구로 인해 논란이 되고 있습니다. 이러한 차이에 대한 구체적인 이유는 확실하지 않으며, 이것은 행동의 차이 외에는 다른 것을 시사하지 않습니다. 연구 결과에 따라 신경학적 차이도 나타났지만, 이것이 원인이 아니라 효과를 의미하는지는 알려지지 않았습니다. 이러한 차이는 또한 이 장애를 가진 사람들에게 일반적으로 처방되는 약물에 기인할 수 있습니다. 연구들은 ADHD의 증상, 관련 특징, 생활 과정, 동반 질환 등에서도 다른 정신 질환과 차별화할 수 있었습니다.[26][31][32][page needed][33]

교육심리학자이자 로버트 우드 존슨 의과대학과 로체스터 대학의 임상정신의학 부교수였던 제럴드 콜스는 문해력과 학습장애에 대해 광범위하게 글을 썼습니다. 교육 정책 입안자들의 이면에는 당파적인 의제들이 있으며, 그들이 문해력 교육에 관한 그들의 주장을 뒷받침하기 위해 사용하는 과학적 연구는 결함이 있다고 주장합니다. 여기에는 학습 장애에 대한 신경학적 설명이 있다는 생각이 포함됩니다. 제럴드 콜스(Gerald Coles)는 학교의 실패는 학습 환경과 아이 개인의 능력, 행동, 가정 생활, 사회적 관계 모두의 맥락에서 바라보고 다루어져야 한다고 주장합니다. 그런 다음 그는 가정과 학교 환경이 학업 성공의 주요 결정 요인인 학습 문제의 새로운 모델을 제시합니다. 이러한 상호작용 패러다임에서는 개별 아이의 내재적 강점이나 결핍보다는 교육의 태도와 방법이 더 중요합니다.[34][page needed]

진단.

진단방법

2000년대 초반부터 주의력결핍 과잉행동장애가 실행 기능장애라는 생각을 뒷받침하기 위해 뇌의 기능에 대한 연구가 진행되고 있습니다.[35] 남성과 여성의 뇌는 차이를 보이고 있는데, 이것은 잠재적으로 ADHD가 왜 소년과 소녀에게 다르게 나타나는지 설명하는 데 도움이 될 수 있습니다. 현재 진단 방법은 DSM-5를 사용하는 것이며, 가능한 물리적 및 육안 검사입니다.[36]

과잉 및 과소 진단

과잉진단이란 일반적으로 ADHD가 없는 아동이 ADHD로 체계적으로 잘못된 진단을 받는 현상을 말합니다. 이러한 인스턴스를 잘못된 양성이라고 합니다. 그러나 "위양성이 있다고 해서 과잉 진단이 되는 것은 아닙니다." 허용된 유병률 또는 진단 프로세스 자체에 일관되게 부정확성이 나타날 경우 과잉 진단의 증거가 있을 수 있습니다. "ADHD가 과잉 진단되기 위해서는 위양성(즉, ADHD로 부적절하게 진단된 아동) 비율이 위음성(확인되지 않거나 진단되지 않은 ADHD 아동)의 수를 상당히 초과해야 합니다."[37] 지역사회에 거주하는 8~15세 아동은 ADHD 유병률이 7.8%로 나타났습니다. 그러나 ADHD 표본 중 지난 12개월 동안 정신 건강 관리를 받은 사람은 48%에 불과했습니다.[38]

ADHD의 유행에 인종과 민족의 차이가 있을 수 있다는 증거도 존재합니다. 어떤 사람들은 이것이 파괴적인 행동, 부주의, 그리고 과잉행동으로 분류되는 것에 대한 다른 인식 때문일 수도 있다고 믿습니다.[39]

과잉 진단은 잘사는 지역사회나 동질적인 지역사회에서 더 많이 발생하는 반면, 과소 진단은 자원 부족과 재정적 접근성 부족으로 인해 가난하고 소수의 지역사회에서 더 자주 발생한다고 주장합니다. 건강보험이 없는 사람들은 ADHD 진단을 받을 가능성이 적습니다. 한 동네의 부의 양에 따라 ADHD 진단의 분포가 사회경제적 선을 따라 떨어지는 것으로 더 생각됩니다. 따라서 추천이 불가능하거나 자원이 부족하거나 환자가 보험에 가입되어 있지 않은 경우와 같은 지역적이고 특정한 맥락에 국가적이고 일반적인 지침을 적용하는 것이 ADHD의 오진을 확립하는 데 도움이 될 수 있습니다.[40]

발달은 또한 관련 ADHD 증상에 대한 인식에 영향을 미칠 수 있습니다. ADHD는 아동기에 발병하여 성인기까지 지속되는 만성 질환으로 보고 있습니다. 하지만 일부 연구에서는 아이들이 어른이 되고 성숙해지면서 ADHD의 증상이 감소한다는 것을 보여줍니다. 아이들이 청소년기의 단계로 넘어가면서 ADHD 증상의 가장 일반적인 보고자인 부모와 교사들은 학업 성적에 영향을 미치는 행동에 초점을 맞추는 경향이 있습니다. 일부 연구에 따르면 ADHD의 주요 증상은 부모 등급에서 강한 차별적 요소였지만 특정 연령대에 따라 차이가 있었습니다. 과잉행동은 아동에서 ADHD의 더 강력한 판별 요인이었고, 부주의는 청소년에서 더 강력한 판별 요인이었습니다.[41]

과잉 진단의 주장에 찬성하는 또 다른 가능한 설명은 동반 질환에 대한 문제입니다. ADHD 진단을 받은 어린이의 75%가 다른 정신과 진단 기준을 충족합니다.[39] ADHD 진단을 받은 아동 중 약 25%에서 30%는 불안장애, 9%에서 32%는 우울증, 45%에서 84%는 반대성 도전장애, 44%에서 55%의 청소년은 행동장애를 가지고 있습니다.[41] 학습장애는 ADHD 아동의 20~40%에서 발견됩니다.[39]

ADHD 과잉 진단에 대한 또 다른 가능한 설명은 남녀 모두에게 적용되는 "상대 연령 효과"입니다. 어린 아이들은 같은 학년의 나이 많은 또래들에 비해 ADHD 진단을 부적절하게 받고 처방약으로 치료받을 가능성이 높습니다. 거의 한 살 어린 아이들은 반 친구들보다 더 미성숙하게 보이는 경향이 있고, 이것은 그들의 학업과 운동 성적 모두에 영향을 미칩니다.[42]

특히 성인, 소녀 및 소외된 지역 사회의 ADHD에 관한 문헌에서 과소 진단 또는 "거짓 음성"을 제공하는 것에 대한 논의도 논의되었습니다. 성인 인구에서 ADHD 비율은 4%에서 6%[43] 사이인 것으로 추정됩니다. 그러나 ADHD를 앓고 있는 성인 중 실제 평가를 받는 사람은 11%에 불과하며, 어떤 형태의 치료도 받을 수 없습니다.[44] ADHD 아동의 30~70%는 성인기에 ADHD의 한 가지 이상의 장애 증상을 보고하며, 30~50%는 여전히 ADHD 진단 기준을 충족합니다.[45]

성별 차이에 대한 연구에서도 소녀들의 ADHD에 대한 과소 진단에 대한 주장이 드러납니다. 남성 대 여성의 비율은 4:1이며 ADHD를 가진 소녀의 92%가 주로 부주의한 아형 진단을 받습니다.[39] 이러한 성별의 차이는 대부분 남자아이와 여자아이가 이 특정한 장애의 증상을 표현하는 다른 방식에 의해 설명될 수 있습니다.[46] 일반적으로 ADHD가 있는 여성은 덜 파괴적인 행동을 보이고 더 내면화된 행동을 보입니다.[37][47] 여자 아이들은 ADHD 진단을 받은 남자 아이들보다 행동 문제를 덜 보이고, 공격적인 행동을 덜 보이며, 충동적이지 않으며, 과잉행동을 덜 하는 경향이 있습니다. 이러한 행동 패턴은 교실이나 가정 환경을 방해할 가능성이 적으며, 따라서 부모와 교사는 잠재적인 문제가 있음을 쉽게 간과하거나 무시할 수 있습니다.[46] 현재 진단 기준은 여성보다 남성에게 더 적합한 것으로 보이며, 남성의 ADHD 특성이 과도하게 대표되었습니다.[medical citation needed] 이로 인해 ADHD를 앓고 있는 많은 여성과 소녀들이 방치되고 있습니다.

앞서 말씀드린 것처럼, 더 소외된 지역사회에서도 과소 진단이 나타나는 것으로 생각됩니다. 이러한 공동체는 더 가난하고 더 많은 소수 집단에 거주하는 경향이 있습니다. 정신건강이 필요한 아동의 50% 이상이 평가나 치료를 받지 못하고 있습니다. 정신 건강 서비스 및 자원에 대한 접근은 "성별, 연령, 인종 또는 민족 및 건강 보험"과 같은 광범위한 요소에 따라 다릅니다. 따라서 ADHD 진단을 받을 자격이 있는 어린이는 이 확인서를 절대 받을 수 없으며 유병률을 확인하거나 나타내지 않습니다.[37]

2005년, 미국의 82퍼센트의 교사들은 ADHD가 과잉 진단되었다고 생각했고, 3퍼센트는 ADHD가 과소 진단되었다고 생각했습니다. 중국에서는 19퍼센트의 교사들이 ADHD가 진단 이상이라고 생각했고, 57퍼센트는 ADHD가 진단 이하라고 생각했습니다.[48]

영국 심리학회는 1997년 보고서에서 의사와 정신과 의사들이 그러한 다양한 주의력 관련 장애에 의학적 라벨을 적용하는 미국의 사례를 따르지 말아야 한다고 말했습니다: "학교에 다니지 않거나 가만히 앉아 있지 않는 아이들이 정신 장애를 가지고 있다는 생각은 대부분의 영국인들에게 즐거움을 주지 못합니다. 임상의들."[49][50] NICE는 다른 사람들과 협력하여 ADHD 진단 및 치료에 대한 지침을 발표합니다.[51] 업데이트는 2019년에 마지막으로 게시되었습니다.[52]

학령기 아동의 생일 진단 패턴에 눈에 띄는 차이가 있었습니다. 교실 환경에서 다른 사람들보다 상대적으로 취학 연령보다 어린 나이에 태어난 사람들은 ADHD 진단을 받을 가능성이 더 높은 것으로 나타났습니다. 학령기가 12월 31일인 12월에 태어난 남자아이는 1월에 태어난 남자아이보다 진단 가능성이 30%, 치료 가능성이 41% 높은 것으로 나타났습니다. 12월에 태어난 여자아이들은 진단 비율이 70%, 그 다음 달에 태어난 여자아이들보다 77%가 더 치료를 받았습니다. 역년의 마지막 3일에 태어난 아이들은 역년의 첫 3일에 태어난 아이들에 비해 ADHD 진단과 치료 수준이 상당히 높은 것으로 보고되었습니다. ADHD 진단이 주관적인 분석을 하기 쉽다는 연구 결과가 나왔습니다.[53]

치료

ADHD 관리 권장 사항은 국가별로 다르며, 일반적으로 상담, 생활 습관 변화 및 약물의 조합이 포함됩니다.[54] 영국 지침은 증상이 심한 어린이의 경우 1차 치료제로 약물을 권장하고, 상담을 거부하거나 호전되지 않는 중등도 증상의 어린이의 경우에만 고려하도록 권고하고 있습니다.[55] 캐나다와 미국 지침은 미취학 아동을 제외하고는 약물과 행동 치료를 함께 1차 치료로 사용할 것을 권고하고 있습니다.[56][57]

자극제

국립정신건강연구소는 ADHD 치료를 위해 각성제를 권장하고 있으며, "의학적 감독 하에 각성제 약물은 안전한 것으로 간주된다"고 밝혔습니다.[58] 2007년 약물 클래스 리뷰에서는 일반적으로 처방되는 자극제의 효능이나 부작용에 차이가 있다는 증거를 발견하지 못했습니다.[59]

ADHD 치료에 가장 많이 사용되는 자극제는 메틸페니데이트와 암페타민입니다. 연구에 따르면 메틸페니데이트와 암페타민을 적게 투여하면 개인의 실행 기능과 집중력이 향상됩니다.[60] ADHD를 앓고 있는 사람들은 전두엽 피질이 더 약합니다.[60] 전두엽 피질은 개인의 관심과 행동을 조절하는 것이기 때문에 자극제의 표적이 됩니다.[60] 이 자극제는 전전두엽 피질로 방출되는 노르에피네프린과 도파민의 수치를 증가시키는 것으로 나타났습니다.[60] 자극제는 종종 하루에 여러 번 또는 다른 치료법과 함께 사용됩니다.

메틸페니데이트는 일반적으로 ADHD, 기면증 치료 및 인지 향상을 위해 사용됩니다.[61] 1944년 화학자 레안드로 파니존(Leandro Panizon)에 의해 처음 만들어졌고 이후 1954년 치바(Ciba)로 알려진 스위스 제약회사가 특허를 냈습니다.[62] 메틸페니데이트는 1950년대에 리탈린으로 시장에 처음 소개되었습니다.[61] 메틸페니데이트는 점차 기면증 치료 효과로 주목을 받았습니다. 메틸페니데이트는 1960년대에 ADHD로 알려진 고운동 장애 치료에 효과가 있다는 사실이 밝혀지면서 사용이 확대되었습니다.[63]

1993년과 2003년 사이에 ADHD를 치료하는 약의 전 세계 사용이 거의 3배 증가했습니다.[64] 대부분의 ADHD 약물은 미국에서 처방됩니다.[64] 1990년대 미국은 전 세계에서 메틸페니데이트, 덱스트로암페타민과 같은 흥분제 사용의 90%를 차지했습니다. 비록 2000년대 들어 데이터의 추세와 패턴은 전 세계적으로 다른 나라들의 약물 사용 비율이 증가했음을 보여줍니다. 자극제 사용의 유병률과 발생률은 1995년 이후 전 세계적으로 높은 비율로 증가하였고 2008년에 안정화될 때까지 낮은 비율로 계속 증가했습니다. 흥분제의 전 세계 사용량은 원래 미국에서 사용된 높은 비율과 관련된 비율로 증가하고 있었습니다. 다른 많은 나라들은 아이들과 어른들 사이에서 메틸페니데이트와 덱스트로암페타민과 같은 처방된 자극제의 사용뿐만 아니라 자극제에 대한 처방이 많아지기 시작했습니다.[65] 1994년부터 2000년까지 무려 10개국에서 자극제 사용이 12% 극적으로 증가했습니다. 호주와 뉴질랜드는 각각 미국과 캐나다에 이어 세 번째로 높은 자극제 사용자가 되었습니다.[66] 2015년까지 영국과 같은 국가에서는 각성제 처방이 800% 증가했습니다. 가장 높은 비율로 상승한 기간은 1995-2003년입니다.[67]

덱스트로암페타민은 수면장애와 ADHD 치료에 일반적으로 사용되는 매우 강력한 흥분제입니다. 약은 음식과 함께 복용하거나 없이 복용할 수 있으며 경구 정제, 경구 확장 캡슐 및 경구 용액의 세 가지 다른 형태로 제공됩니다. 하지만 의사의 처방전 없이는 이 약을 살 수 없습니다.

2003년 영국의 의사들은 미국에서 1인당 메틸페니데이트 사용량의 약 10분의 1을 처방하고 있었고, 프랑스와 이탈리아는 미국 각성제 소비량의 약 20분의 1을 차지했습니다.[68] 그러나 2006년 유엔 마약범죄국이 발표한 세계 마약 보고서에 따르면 덱스트로암페타민은 미국이 세계 시장의 17%에 불과하다고 합니다.[69] 그들은 2000년대 초반에 암페타민 사용이 "유럽에 널리 퍼져있었다"고 주장합니다.[69]

1999년, 미국 4개 지역사회의 1,285명의 아이들과 그들의 부모들을 대상으로 구축된 연구에 따르면 ADHD 기준을 충족한 아이들의 12.5%가 지난 12개월 동안 자극제로 치료를 받은 것으로 나타났습니다.[70] 2000년 5월, DEA 부국장 테런스 우드워스의 증언에 따르면 리탈린 할당량은 1990년 1,768kg에서 2000년 1만 4,957kg으로 증가했습니다. 또한 IMS Health는 Adderall 처방 건수가 1996년 130만 건에서 1999년 거의 600만 건으로 증가했다고 밝혔습니다.[71]

역기능

일부 부모들과 전문가들은 약물의 부작용과 장기간 사용에 대해 의문을 제기했습니다.[72] 자기공명영상 연구에 따르면 암페타민이나 메틸페니데이트를 장기간 복용하면 ADHD 환자에게서 발견되는 뇌 구조와 기능의 이상이 줄어들고, 오른쪽 미상핵의 기능이 향상됩니다.[73][74][75] 2006년 2월 9일, 미국 식품의약국은 ADHD 치료에 사용되는 흥분제 약물의 심혈관 위험을 설명하는 "블랙박스" 경고를 권고하기로 투표했습니다.[76] 그 후, 미국 식품의약국은 어린이, 젊은 성인, 성인에서 심각한 심혈관 질환(급사, 심근경색, 뇌졸중)과 암페타민 또는 기타 ADHD 자극제의 의료적 사용 사이에 연관성이 없다는 연구를 의뢰했습니다.[77][78][79][80]

암페타민과 메틸페니데이트가 유전자 조절에 미치는 영향은 용량과 경로에 따라 다릅니다.[81] 유전자 조절 및 중독에 대한 연구는 대부분 매우 높은 용량의 정맥 암페타민 투여를 통한 동물 연구를 기반으로 하고 있습니다.[81] 동등한 (체중 조정된) 인체 치료 용량과 경구 투여를 사용한 소수의 연구는 이러한 변화가 발생하더라도 비교적 경미하다는 것을 보여줍니다.[81] 메틸페니데이트의 만성적인 사용이 발달하는 뇌와 후기의 정신 건강 장애에 미치는 장기적인 영향은 알려져 있지 않습니다. 그럼에도 불구하고 미국에서는 2세에서 6세 사이 어린이의 0.51%에서 1.23%가 각성제를 복용하고 있습니다. 이 연령대에는 각성제가 승인되지 않습니다.[82][83]

흥분제 치료 중 정상 이하의 키와 체중 증가가 발생하는 환자의 경우, 흥분제 치료가 잠시 중단될 경우 정상 수준으로의 반등이 일어날 것으로 예상됩니다.[84][85][86] 3년 동안 지속적인 자극제 치료로 인한 최종 성인 키의 평균 감소량은 2cm입니다.[86] 암페타민은 ADHD 환자의 메틸페니데이트에 비해 정신병 위험을 두 배로 증가시킵니다.[87]

유효성

주의력결핍 과잉행동장애(ADHD) 치료를 위한 흥분제 약물의 사용은 잘 연구되고 있으며 정신 의학에서 가장 효과적인 치료법 중 하나로 여겨집니다.[88] 2015년 연구에서는 ADHD에 대한 각성제 약물의 장기적인 효과를 조사한 결과, 각성제는 적절하게 사용했을 때 단기적으로 ADHD에 매우 효과적인 치료법이라고 보고했습니다.[88] 장기적인 효과에 대한 결과는 제한적이었습니다. 하지만 이번 연구는 ADHD에 대해 각성제 약물이 안전하고 효과적인 치료법이라는 결론을 내렸습니다.

2017년 리뷰는 ADHD 치료를 위한 행동 치료와 약리학적 개입의 장단점을 평가했습니다.[89] 자극제는 복용하는 기간 동안 매우 효과적인 치료법이라고 보고되었습니다. 단기적인 이익은 분명히 입증되었지만 장기적인 이익은 덜 명확했습니다.

또 다른 2013년 리뷰는 ADHD를 가진 성인의 장기적인 결과에 대한 흥분제 약물의 직간접적인 영향을 확인하는 것을 목표로 했습니다.[90] 성인 치료에는 위약보다 약물치료가 훨씬 효과적인 것으로 나타났습니다. 또한 ADHD에 대한 자극제 치료는 종단연구와 횡단연구를 수행한 결과 내약성이 좋고 장기적인 이점이 있는 것으로 보고되었습니다.[90]

임상 자극제 연구 리뷰를 통해 ADHD에 대한 장기간 암페타민 사용의 안전성과 효과가 입증되었습니다.[91][92][93] 증거 검토 결과 9개월간의 암페타민 사용 후 스웨덴 어린이들의 ADHD에 대한 암페타민 치료에 대한 무작위 대조 실험 결과에 주목했습니다.[84] 치료를 받는 동안, 아이들은 주의력, 방해 행동, 그리고 과잉 행동의 개선을 경험했고, 평균적으로 아이큐가 +4.5로 변했습니다.[84] 연구에 참여한 사람들은 ADHD와 관련된 동반 질환의 비율이 높다는 것에 주목했으며, 관련 질환이 적은 사람들을 대상으로 한 다른 장기 암페타민 실험에서 더 큰 기능적 개선을 발견할 수 있다고 제안했습니다.[84]

치료 비순응성 및 허용성

치료 중단 비율은 전혀 치료를 받지 않는 ADHD 환자의 비율보다 더 높습니다. ADHD 치료에 대한 순응도가 낮은 높은 비율로 발생한다는 증거를 제시한 연구는 거의 없습니다.[94] 1997년부터 2014년까지 경험적 연구에 대한 문헌고찰 결과 성인 비순응에 대한 연구는 부족한 것으로 나타났으나, 치료를 중단하는 소아청소년에 대한 연구는 많은 편입니다.[94] 치료를 중단하는 일반적인 이유 중 일부는 ADHD가 필요하지 않거나 증상을 감소시키지 않는다는 생각뿐만 아니라 체중과 식욕 감퇴, 수면 장애와 같은 약물 부작용이 의학적으로 진단된 다른 상태와 결합되어 보고되었습니다.[94]

연구에 따르면 접근 가능하고 편리한 지역사회 기반 치료 옵션으로 순응도와 수용성 향상이 가능합니다.[95] 미국의 일부 학교들은 과도 활동을 하는 어린이들이 수업에 참석하기 위해 약물 치료를 받는 것을 의무화하려고 시도했지만, 미국 상원은 2005년에 이 관행에 반대하는 법안을 통과시켰습니다.[96]

오용가능성

ADHD 치료에 사용되는 자극제는 미국에서 Schedule II 제어 물질로 분류됩니다.[97] 스케줄 Ⅱ 통제물질은 남용될 가능성이 높은 물질입니다.[98]

메틸페니데이트는 ADHD 진단을 받은 사람들에게 흔히 사용되는 약물이 되었습니다. 의학적 용도 외에도, 그것은 "연구용 약"으로 혹은 코카인과 비슷한 느낌으로 그 약을 사용하는 것을 목표로 하는 사람들로부터 인기를 얻었습니다.[98] 2005년 연구에서는 메틸페니데이트를 사용한 대학생 100명을 조사했는데, 그 중 30%의 피험자가 메틸페니데이트를 연구 목적으로 사용한다고 주장했으며, 이 학생들은 비강 내 사용에 참여할 가능성이 적었습니다. 나머지 70%의 학생들은 메틸페니데이트의 비강내 사용에 참여할 가능성이 더 높을 뿐만 아니라 다른 불법 물질과 함께 오락적으로 사용하고 있었습니다.[99]

CDC에 따르면 2011년 ADHD 진단을 받은 어린이는 약 640만 명이었습니다.[98] ADHD가 있는 어린이와 없는 어린이 모두 흥분제를 남용하는데, ADHD 환자는 흥분제 처방을 남용하거나 전환할 위험이 가장 높습니다.

2008년에 각성제를 처방받은 학생들 중 16%에서 29%가 처방을 번복하는 것으로 보고되었습니다.[100] 초등학생과 고등학생의 5~9%, 대학생의 5~35%가 처방되지 않은 자극제를 사용한 적이 있습니다.[100] 대부분의 경우 그들의 동기는 집중하고, 경계심을 향상시키고, 높은 점수를 얻거나, 실험하는 것입니다.[101] 각성제는 환자가 오락용 약물로 재판매할 수 있으며, 메틸페니데이트(리탈린)는 ADHD가 없는 일부 학생들의 학습 보조제로 사용됩니다.[102]

미국 학생들의 비의료 처방 자극제 사용률이 높습니다. 2003년 연구에 따르면 미국 대학생들의 최근 1년 내 비처방 사용률은 4.1%[103]였습니다. 2008년 메타 분석에서는 처방되지 않은 자극제 사용률이 훨씬 더 높다는 것을 발견했습니다. 최근 1년간 초등학생과 고등학생의 5~9%, 대학생의 5~35%가 비처방 자극제를 사용한 것으로 나타났습니다.[101]

2009년 미국 메이저리그 선수의 8%가 ADHD 진단을 받았고, 특히 이 장애는 이 인구 사이에서 더 흔했습니다. 이러한 증가는 2006년 연맹의 흥분제 금지와 동시에 이루어졌는데, 일부 선수들이 스포츠에서 흥분제 사용 금지를 피하기 위해 ADHD의 증상이나 병력을 모방하거나 변조하고 있다는 우려를 불러일으켰습니다.[104]

과학의 역할과 관점

자세한 정보: 과학과 정신의학

로스앤젤레스 타임스의 한 기사는 "리탈린에 대한 소동은 거의 혼자서 사이언톨로지 운동에 의해 촉발되었습니다."[105]라고 말했습니다. 리탈린은 일반적인 흥분제 약물입니다. 1969년 과학자들이 결성한 반정신과단체인 인권시민위원회는 1980년대 리탈린을 상대로 대대적인 캠페인을 벌였고, 리탈린에 대한 조사를 위해 미국 의회에 로비를 벌였습니다.[105] 사이언톨로지 출판물들은 "캠페인의 진정한 목표는 정신과 전문가 그 자체"라고 주장하며, 이 캠페인이 "위원회와 사이언톨로지들이 효과적으로 무엇인가를 하고 있는 사람들이라는 사실을 널리 받아들이게 했다"고 말했습니다. 정신과 약물치료"[105]

이해충돌

2008년 5개 제약회사가 FDA로부터 ADHD 약물과 관련된 허위 광고와 부적절한 전문 슬라이드 덱에 대한 경고를 받았습니다.[106] 2008년 9월 FDA는 Novartis Pharmaceuticals와 Johnson & Johnson에게 제품의 효능을 과대평가한 Focalin XR과 Concerta의 광고에 관한 통지를 보냈습니다.[107][108] Adderall XR과 관련하여 Shire plc에 유사한 경고가 전송되었습니다.[109]

2008년, 자주 인용되는 ADHD 전문가인 하버드의 조셉 비어더먼이 2000년부터 2007년 사이에 제약회사로부터 160만 달러를 받았다는 사실을 하버드에 보고하지 않은 사실이 밝혀졌습니다.[110][111] E. 정신 의학 연구의 재정을 담당하는 스탠리 의학 연구소의 전무 이사 풀러 토리는 "특히 아동 정신 의학 분야에서는 우리가 알아야 할 것보다 훨씬 덜 알고 있으며 산업 자금의 영향을 받지 않는 연구가 절실히 필요합니다."라고 말했습니다.[111]

2014년, 이 질환의 초기 인식 지지자 중 한 명인 키스 코너스(Keith Conners)는 뉴욕 타임즈 기사에서 과잉 진단에 반대하는 목소리를 냈습니다.[7] 이와는 대조적으로, 2014년 동료평가 의학 문헌고찰에 따르면 ADHD는 성인에서 진단이 부족한 것으로 나타났습니다.

스티그마

러셀 바클리(Russell Barkley)는 라벨링이 양날의 칼이라고 생각합니다. 라벨링에는 많은 함정이 있지만 정확한 라벨을 사용함으로써 서비스에 접근할 수 있습니다. 그는 또한 라벨링이 개인이 증거 기반 지식을 사용하여 진단을 가장 잘 처리하는 방법을 이해하고 정보에 입각한 결정을 내리는 데 도움이 될 수 있다고 믿습니다.[112] 또한 연구에 따르면 남매와 부모의 교육은 치료 결과에 적어도 단기적인 영향을 미친다고 합니다.[113] 바클리(Barkley)는 ADHD 권리에 대해 다음과 같이 말합니다. "... ADHD 권리를 보호하기 위해 통과된 다양한 법안 때문입니다. 미국 장애인법에는 ADHD를 적격 조건으로 언급하는 등 특수교육법이 있습니다. 만약 당신이 라벨을 바꾸고, 그것을 단지 정상적인 기질의 약간의 변화라고 다시 언급한다면, 이 사람들은 이러한 서비스에 대한 접근을 잃게 될 것이고, 그들이 차별받지 않도록 어렵게 얻은 보호를 잃게 될 것입니다."[112] CHADD를 설립한 정신과 의사 하비 파커(Harvey Parker)는 "전국의 학군에서 ADHD를 앓고 있는 아이들을 이해하고 인식하기 시작했으며, 그들을 치료할 방법을 찾고 있다는 사실을 축하해야 합니다. 일반인들이 ADHD 아이들을 '나쁜' 아이들로 보는 것이 아니라, 그들이 극복할 수 있는 문제를 가진 아이들로 바라보는 것을 축하해야 합니다."[114] 하지만, ADHD를 포함한 정신과 약물을 사용하는 것으로 인해 학교에서 아이들은 동료들로부터 조롱을 받을지도 모릅니다.[115]

정치와 미디어

북아메리카

1998년 미국 국립보건원(NIH)은 ADHD 진단과 치료에 관한 합의문을 발표했습니다. 이 성명서는 각성제 치료가 논란의 여지가 있음을 인식하면서도 ADHD 진단의 타당성과 각성제 치료의 효능을 뒷받침하고 있습니다. 약물의 장기 복용에 대한 충분한 데이터가 부족하고 많은 분야에서 더 많은 연구가 필요하다는 점에서만 논란이 있었습니다.[116]

많은 ADHD 전문가들(비더만을 포함)의 연구의 타당성에 대해 전 뉴잉글랜드 의학저널 편집장인 마르시아 앤젤은 그녀의 서평인 "Drug Companys & Doctors: A Story of Corruption"[117][self-published source]에서 의문을 제기했습니다.[118]

유럽

영국 국립보건의료연구소(NICE)는 임상 지침 개발을 목적으로 ADHD를 둘러싼 논란과 비판을 제기하는 학술 문헌을 인정하는 것이 중요하지만, 대체 평가 방법(즉, 평가 방법)을 제시할 수 없다는 결론을 내렸습니다. ICD 10 및 DSM IV) 또는 치료 권장 사항. NICE는 ADHD에 대한 현재의 치료적 치료 중재와 진단 방법이 학술 문헌의 지배적인 견해에 기초하고 있기 때문이라고 밝혔습니다.[10]: 133 NICE는 또한 그러한 비판에도 불구하고 ADHD는 유전적, 환경적, 신경생물학적, 인구통계학적 [10]: 138 요인으로 유효한 임상적 상태를 나타낸다고 결론지었습니다.[10]: 139 이 진단은 임상의와 의료 당국의 높은 수준의 지원을 받고 있습니다.[10][119]

수전 그린필드 남작 부인은 영국에서 ADHD 진단이 극적으로 증가하고 있는 것과 그 원인에 대해 영국 상원에서 광범위한 조사를 받기를 원했습니다.[120] 이것은 BBC 파노라마 프로그램에 이어 약물이 장기적으로 효과가 없다는 것을 암시하기 위해 연구를 왜곡했습니다.[121] 2010년 BBC 트러스트는 2007년 파노라마 프로그램이 시간이 지남에 따라 상당한 개선이 있었다는 연구 결과를 얻었기 때문에 이 연구를 요약하는 방법에 대해 비판했습니다.[121]

영국의 다른 주목할 만한 사람들은 ADHD에 대해 논란의 여지가 있는 발언을 했습니다. 임상 생화학자이자 버킹엄 대학의 부총장인 테렌스 킬리(Terence Kealey)는 ADHD 약물이 제멋대로인 소년과 소녀의 행동을 통제하는 데 사용된다는 자신의 신념을 밝혔습니다.[122]

노르웨이 국립방송(NRK)은 2005년 초 어린이들을 위한 리탈린과 콘체르타의 사용 증가에 관한 짧은 텔레비전 시리즈를 방송했습니다. 매출은 2002년보다 2004년에 6배 증가했습니다. 이 시리즈는 4세에서 8세 사이의 약을 복용하지 않은 어린이 127명을 대상으로 한 성공적인 집단 치료 프로그램을 발표하는 것을 포함하고 있으며, 일부는 ADHD, 일부는 저항성 장애를 가지고 있습니다.[123]

참고 항목

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