혈전성 미세혈관증

Thrombotic microangiopathy
혈전성 미세혈관증
Thrombotic microangiopathy - very high mag.jpg
오래된 병변에서 볼 수 있는 특징적인 양파-피부의 층을 가진 혈전성 미세혈관증의 현미경 사진.PAS 얼룩
전문류마티스학 Edit this on Wikidata

혈전성 미세혈관증(TMA)은 내피 [1]손상으로 인해 모세혈관과 동맥에 혈전이 생기는 병리이다.혈소판 감소증, 빈혈, 자반, 신부전과 함께 나타날 수 있다.

전형적인 TMA는 용혈성 요독증후군과 혈전성 혈소판 감소성 자반증이다.TMA의 다른 조건으로는 비정형 용혈성 요독증후군, 파종성 혈관내 응고, 강피신위기, 악성고혈압, 항인지질항체증후군, 약물독성(예: 칼시뉴린 억제제 독성)[1] 등이 있다.

징후 및 증상

TMA의 임상적 표현은 유형에 따라 다르지만, 전형적으로 발열, 미세혈관혈전성 용혈성 빈혈(혈소판 감소증 및 신경학적 증상 참조)을 포함한다.일반적으로 신장 합병증은 시가톡신 관련 용혈성 요독증후군(STX-HUS)과 비정형 HUS에서 특히 우세하지만 신경 합병증은 TTP에서 더 가능성이 높다.경미한 형태의 TTP를 가진 개인은 발작과 시력 [2]저하를 포함한 증상이 재발할 수 있다.더 위협적인 TMA 사례와 치료 없이 진행되면서, 히알린 혈전이 뇌, 신장, 심장, 간, 그리고 다른 주요 [3]장기로 퍼지고 영향을 미칠 수 있기 때문에 다장기 기능 상실이나 부상도 가능하다.

원인

구체적인 원인은 제시된 TMA의 유형에 따라 다르지만, TMA로 이어지는 두 가지 주요 경로는 바이러스, 박테리아 시가 독소 또는 엔도톡신, 항체, 약물 등 혈관 손상의 외부 트리거와 응고 ca에 필요한 조직 인자의 감소 수준을 포함한 선천성 소인 조건이다.이 경로들 중 하나는 내피 혈전 저항 감소, 손상된 내피에 대한 백혈구 접착, 보체 소비, 강화된 혈관 전단 스트레스, 비정상적인 vWF 파편화를 초래할 것이다.이 진행에서 중심적이고 일차적인 사건은 내피세포에 대한 손상으로 프로스타글란딘과 프로스타사이클린의 생성을 감소시키고, 궁극적으로 생리적 혈전 저항성의 손실 또는 혈전 형성 속도를 높인다.손상된 내피벽에 대한 백혈구 접착 및 비정상적인 von Willebrand 인자(또는 vWF) 방출도 혈전 [4]형성의 증가에 기여할 수 있습니다.최근 연구자들은 TTP와 HUS를 표적 암 치료, 면역독소, [2]항VEGF 치료와 같은 표적 물질에 기인한다고 보고 있다.

박테리아 독소는 HUS 또는 용혈성 요독증후군으로 알려진 혈전성 미세혈관 장애의 주요 원인이다.HUS는 크게 두 가지 범주로 나눌 수 있습니다.보통 설사를 일으키는 시가독신 관련 HUS(STX-HUS)와 비정형 HUS.시가독신은 리보솜의 60S 서브유닛에 대한 아미노아실 tRNA의 eEF-1 의존성 결합을 억제하여 단백질 합성을 저해한다.단백질 부족으로 인한 세포독성은 내피벽에 틈새를 만들고 내피층의 기저막을 떼어내 응고 캐스케이드를 활성화함으로써 사구체 내피세포를 손상시킨다.비정형 HUS는 감염이나 설사병에 의해 유발되거나 유전적으로 전염될 수 있다.TMA의 이 범주는 명확한 병인이 없는 모든 형태를 포함한다.보체 캐스케이드 내 단백질 중 3개의 돌연변이는 비정형 [3]HUS 환자에서 확인되었다.또한 몇몇 화학요법 약물은 세포가 프로스타사이클린을 생성하는 능력을 감소시켜 궁극적으로 화학요법과 관련된 HUS, 즉 [citation needed]C-HUS를 발생시킴으로써 상피층에 손상을 입히는 것으로 나타났다.

TMAs의 두 번째 범주는 TTP 혈전성 혈소판 감소성 자반으로 선천성, 특발성, 비특발성 [5]세 가지 범주로 나눌 수 있다.선천성 및 특발성 TTP는 일반적으로 미세혈관의 혈소판 응집 및 혈전증을 방지하기 위해 매우 큰 vWF 멀티머를 분해하는 역할을 하는 아연 금속단백질효소인 ADAMTS13의 결핍과 관련이 있다.ADAMTS13의 결핍을 초래하는 자연 유전자 돌연변이는 유럽의 [3]호모 접합 및 헤테로 접합 혈통에서 발견되었다.연구자들은 TTP와 [2][6]HUS 사이의 공통 경로와 연관성을 확인하였고, 다른 출처들은 그들의 공통 병태생리학에 [7]대해 회의적인 반응을 보였다.

혈관내피성장인자(VEGF)의 억제도 사구체 TMA(사구체 미세혈관 손상)를 일으킬 수 있습니다.VEGF의 부재는 사구체 내피에서 회향의 붕괴를 초래하여 미세혈관 손상 및 TMA와 [8]관련된 막힘을 일으킬 수 있다.

혈전성 미세혈관 장애와 유사한 징후는 특히 HIV 감염자의 사이토메갈로바이러스(CMV) 감염 예방을 위해 장기간(수개월에서 수년) 투여된 발라시클로빌(일 8000mg)의 고용량을 평가하는 임상시험에서 보고되었다.심오한 면역억제, 기초질환(진행형 HIV질환, 이식편 대 숙주질환), 그리고 다른 종류의 약물, 특히 항진균제를 포함한 많은 요인들이 이러한 시험에서 혈전성 미세혈관증 발병률에 기여했을 수 있다.Valacyclovir가 재발성 생식기 헤르페스의 억제에 대해 평가한 4번의 시험에서 3050명의 피험자들 사이에서 혈전성 미세혈관 장애에 대한 보고는 없었다.실험 중 하나는 HIV에 감염된 대상이었지만, 환자들은 진행성 HIV 질환을 가지고 있지 않았다.이는 혈전성 미세혈관 장애의 발생이 HSV [9]감염을 제어하는 데 필요한 것보다 더 높은 발라시클로빌 투여량을 받는 심각한 면역 억제된 사람들로 제한된다는 것을 의미한다.

진단.

CBC 및 혈액막: 혈소판 감소 및 편모세포 PT, aPTT, 피브리노겐: 용혈의 정상 마커: 비결합 빌리루빈 증가, LDH 증가, 합토글로빈 음성 Coombs 검사 감소.크레아티닌, 요소는 신장 기능 ADAMSTS-13 유전자, 활성 또는 억제제 테스트(TTP)[citation needed]를 따릅니다.

치료

치료 과정과 성공률은 TMA의 유형에 따라 달라집니다. 비정형 HUS와 TTP를 가진 일부 환자들은 환자가 가지고 있지 않은 보체 캐스케이드에 필요한 단백질을 대체하는 절차인 혈장 주입 또는 교환에 반응합니다. 그러나 이것은 특히 환자에 대한 영구적인 해결책이나 치료가 아닙니다.선천적인 [3]성향을 가지고 있다.에큘리주맙 및 카플라시주맙과 같은 모노클로널 항체는 각각 비정형 용혈성 요독증후군 및 후천성 혈소판 감소성 자반증에 도움을 줄 수 있는 반면, 덱사메타손은 면역 혈소판 감소성 자반증 및 저분자량 헤파린은 혈관 내 [citation needed]응고에 도움을 줄 수 있다.

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레퍼런스

  1. ^ a b Benz, K.; Amann, K. (May 2010). "Thrombotic microangiopathy: new insights". Current Opinion in Nephrology and Hypertension. 19 (3): 242–7. doi:10.1097/MNH.0b013e3283378f25. PMID 20186056. S2CID 25429151.
  2. ^ a b c Blake-Haskins JA, Lechleider RJ, Kreitman RJ (September 2011). "Thrombotic microangiopathy with targeted cancer agents". Clin. Cancer Res. 17 (18): 5858–66. doi:10.1158/1078-0432.CCR-11-0804. PMC 3176977. PMID 21813634.
  3. ^ a b c d Tsai HM (July 2006). "The molecular biology of thrombotic microangiopathy". Kidney Int. 70 (1): 16–23. doi:10.1038/sj.ki.5001535. PMC 2497001. PMID 16760911.
  4. ^ Ruggenenti P, Noris M, Remuzzi G (September 2001). "Thrombotic microangiopathy, hemolytic uremic syndrome, and thrombotic thrombocytopenic purpura". Kidney Int. 60 (3): 831–46. doi:10.1046/j.1523-1755.2001.060003831.x. PMID 11532079.
  5. ^ Zheng XL, Sadler JE (2008). "Pathogenesis of thrombotic microangiopathies". Annu Rev Pathol. 3: 249–77. doi:10.1146/annurev.pathmechdis.3.121806.154311. PMC 2582586. PMID 18215115.
  6. ^ "Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP) and Hemolytic-Uremic Syndrome (HUS)". Health Care Professionals: Hematology and Oncology: Thrombocytopenia and Platelet Dysfunction. Merck Manual.
  7. ^ eMedicine 혈전 혈소판 감소성 자반
  8. ^ Eremina V, Jefferson JA, Kowalewska J, et al. (March 2008). "VEGF inhibition and renal thrombotic microangiopathy". N. Engl. J. Med. 358 (11): 1129–36. doi:10.1056/NEJMoa0707330. PMC 3030578. PMID 18337603.
  9. ^ 벨 WR, 출레이 JD, 파인버그 JE사이토메갈로바이러스 예방시험(ACTG 204)에서 진행된 인간면역결핍바이러스(HIV) 환자의 혈전성 미세혈관 장애와 유사한 징후, Medicine, 1997, Vol. 76(p. 369-80)

외부 링크