유체교체

Fluid replacement
유체교체
Cholera rehydration nurses.jpg
콜레라 음용 경구수축액(ORS)을 가진 사람
기타 이름유체 소생

유체 교체 또는 유체 소생술은 땀, 출혈, 유체 이동 또는 기타 병리학적 과정을 통해 손실된 체액을 보충하는 의료행위다.액체는 경구적 수분 보충 요법(음용), 정맥 요법으로 대체될 수 있으며, 머피 드립이나 피하조직에 액체를 직접 주입하는 피하분해로 대체될 수 있다.경구경로와 피하경로에 의해 투여되는 액체는 정맥주사보다 더 천천히 흡수된다.

입으로

주요 기사:구강복수요법

구강수축요법(ORT)은 설사, 특히 콜레라나 로타바이러스에 의한 것과 같은 위장염/가스트로이병증과 관련된 탈수증의 간단한 치료법이다.ORT는 입으로 섭취하는 소금과 설탕의 용액으로 구성되어 있다.소아에서 가장 가벼운 탈수에서 적당한 탈수증의 경우, 응급실에서 선호되는 치료는 정맥내 교체보다 ORT이다.[1]

이것은 전세계에서 사용되고 있지만, 5세 미만 어린이의 사망원인인 설사로 인한 사망으로부터 연간 수백만 명의 아이들을 구하는 개발도상국에서는 가장 중요하다.[2]

정맥주사

주요 기사:정맥 요법
일요량
물 30ml/kg/24시간
나+ ~ 1mmol/kg/24시간
K+ ~ 1mmol/kg/24시간
포도당 시간당 5(3~8)g

심한 탈수증에는 정맥주액 교체가 선호되며 생명을 구할 수도 있다.특히 세포내 공간과 혈관 공간 모두에서 액체가 고갈되는 경우에 유용하다.

수액교체는 출혈, 심한 화상, 과다한 땀(장발열로 인한 것)으로 인한 수액 고갈, 장시간 설사(콜레라)에도 나타난다.

수술 절차 중, 다른 가능한 원인들 중에서 증발, 유체 이동 증가 또는 과도한 소변 생성에 의해 유체 요구량이 증가한다.작은 수술이라도 시간당 약 4ml/kg의 손실이 발생할 수 있으며, 기저액 요구량 외에 약 8ml/kg/hour의 큰 수술도 발생할 수 있다.

오른쪽 표는 일부 주요 유체 구성요소에 대한 일일 요구 사항을 보여준다.만약 이것들을 내과적으로 제공할 수 없다면, 그것들은 완전히 정맥주사로 제공될 필요가 있을 것이다.장기간(약 2일 이상) 지속될 경우, 총 소아 영양의 보다 완전한 식이요법이 필요할 수 있다.

사용된 유체 유형

유체 교체에 사용되는 정맥주 유체의 유형은 일반적으로 체적 팽창기 등급 내에 있다.생리식염수 용액, 즉 염화나트륨 0.9% 용액은 동위원소이기 때문에 종종 사용되며, 따라서 잠재적으로 위험한 유체 이동을 일으키지 않는다.또 혈액이 투여될 것으로 예상되면 혈행과 양립할 수 있는 유일한 유체이기 때문에 정상적인 식염수를 사용한다.

수혈은 산소를 운반할 수 있는 유일한 승인된 액체 대체물이다. 일부 산소를 운반하는 혈액 대체물은 개발 중에 있다.

락티드 링거의 용액은 또 다른 동위원소 결정체 용액이며 혈장과 가장 밀접하게 일치하도록 설계되었다.정맥 주사를 맞으면 동위원소 결정액이 혈관 내 및 간 공간에 분배된다.

플라스말리테는 또 다른 동위원소 결정체다.

혈액제제, 비혈액 및 조합은 콜로이드 용액과 결정액을 포함한 유동성 대체에 사용된다.콜로이드들은 점점 더 많이 사용되고 있지만 그것들은 결정체보다 더 비싸다.체계적 검토 결과 결정체 대신 콜로이드로 소생하는 것이 외상이나 화상 환자나 수술 후 사망 위험을 줄여준다는 증거는 발견되지 않았다.[3]

유지 관리

현재 정상적으로 수분을 공급받고 있지만 이 수분을 유지할 만큼 충분히 마실 수 없는 사람들에게 유지 유체가 사용된다.어린이의 경우 일반적으로 수분 유지를 위해 동위원소 유체가 권장된다.[4][5]염화칼륨과 덱스트로스 등이 포함되어야 한다.[5]24시간 동안 필요한 유지 관리 IV 액의 양은 홀리데이-세가르 공식을 사용하는 환자의 체중에 기초한다.[6][7]0~10kg의 체중의 경우, 칼로리 지출은 100칼리/kg/일이다; 10~20kg의 칼로리 지출은 1000칼리 + 10kg 이상의 체중의 각 킬로그램에 대해 50칼리/kg이며, 20kg 이상의 칼로리 지출은 1500칼리 + 20칼리/kg이다.더 복잡한 계산(예: 신체 표면적을 사용하는 계산)은 거의 필요하지 않다.[8]

절차

낮은 소변 생성을 피할 수 있을 만큼 좋은 유체 상태를 달성하는 것이 중요하다.소변 출력이 낮을 경우 다양한 한계가 있지만 성인의 경우 0.5mL/kg/h의 출력이 적절한 것으로 간주되며 적절한 장기 관류를 시사한다.파크랜드 공식은 완벽하지 않으며 혈류역학적 값과 소변 출력에 맞춰 유체 요법을 해야 할 것이다.

유체 교체 속도는 절차에 따라 다를 수 있다.예를 들어 화상 환자를 위한 유체 교체 계획은 파크랜드 공식(4mL 젖산 링거 X 중량)(kg X % 연소된 총 신체 표면 면적 = 24시간 이상 주기 위한 유체 양(ml))을 기반으로 한다.파크랜드 공식은 24시간 안에 주어질 최소한의 양을 준다.부피의 절반은 화상 발생 후 처음 8시간 동안(입원 시점부터가 아님)에, 나머지 절반은 이후 16시간 동안 주어진다.탈수증상은 4시간 이내에 3분의 2의 결손을 줄 수 있고, 나머지는 약 20시간 내에 줄 수 있다.

임상용도

패혈성 쇼크

패혈성 쇼크가 있는 환자의 유체 교체는 다음과 같이 4단계로 나눌 수 있다.

  • 소생 단계 - 이 단계의 목표는 저혈압을 교정하는 것이다.정맥 결정체가 치료의 첫 번째 선택이다.생존 셉시스 캠페인은 이 단계에서 30ml/kg의 유체 소생술을 권장한다.초기 유체 소생술은 생존율 향상과 관련이 있다.평균 동맥 압력은 65mmHg 이상이어야 한다.[9]한편 조기 목표 지향 치료(EGDT)의 경우 혈중 정맥압(CVP)이 8~12mmHg에 이를 때까지 패혈성 쇼크의 처음 6시간 이내에 액을 투여해야 하며, 혈중 정맥산소 포화도가 70%, 소변 출력이 0.5ml/kg/kg/h/hour로 개선되어야 한다.[10]만성 고혈압 환자에게는 신장 대체 요법의 사용을 줄이기 위해 더 높은 평균 동맥 압력을 사용할 수 있다.그러나 액체를 교체하는 것이 혈압을 올리는 데 불충분하다면, Vasopressor를 사용해야 한다.그러나, Vasopressor를 시작하는 확실한 타이밍은 없다.패혈증이 발생한 첫 시간 내에 혈소프레스터를 시작하면 장기 관류 불량과 장기 기능 저하를 초래할 수 있다.Vasopressor가 늦게 시작되면 장기 손상으로 이어질 수 있고 사망 위험도 높아질 수 있다.유체 과부하를 방지하기 위해 환자의 유체 상태를 수시로 모니터링해야 한다.[9]
  • 최적화 단계 - 이 단계에서는 조직의 산소 수요를 충족시키기 위해 조직에 산소 공급을 늘리는 것이 목표다.산소 공급은 심장의 뇌졸중 부피 증가(액체 도전을 통한), 헤모글로빈 농도 증가(수혈을 통한), 동맥 산소 포화(산소 치료를 통한)로 개선할 수 있다.유체 도전은 단기간에 많은 양의 유체를 주는 절차다.[11]그러나 환자의 50%는 유체 도전에 반응하지 않는다.추가적인 유체 문제는 유체 과부하만 초래한다.그러나 유동 반응성을 결정하는 데는 금본위제가 없다.유체 반응성 및 유체 소생 종료점을 결정하는 다른 방법으로는 중심 정맥 산소 포화도(ScvO2)와 수동 다리 상승 시험, 맥박 압력 변동의 초음파 측정, 뇌졸중 볼륨 변동 및 상부 정맥, 하부 정맥 및 내부 경정맥 등이 있다.[9]
  • 안정화 단계 - 이 단계에서는 조직 관류가 안정화되기 시작하고 유체 또는 Vasopressor의 필요성이 감소하기 시작한다.추가적인 유동적 도전은 반응성이 있는 사람들에게만 주어질 수 있다.Perfusion 상태가 적절한 경우 유지보수 오일을 중지할 수 있다.[9]
  • 대피 단계 - 이 단계에서 목표는 적절한 조직 관류를 달성한 사람에게서 과도한 유체를 제거하는 것이다.음의 유체 균형은 사망 위험 감소와 관련이 있다.단, 유체 제거의 최적 시기에 대해서는 합의가 이루어지지 않고 있으며, 유체 제거에 따른 관류 감소 위험도 결론에 이르지 않는다.합리적인 접근방법은 조직 관류가 적절할 때 유체 제한을 시작하고 유체 과부하 및 양의 유체 균형에 대한 임상 증거를 가진 사람에 대해 이뇨 처리를 고려하는 것이다.FATT(Fluid and Catheter Trial) 프로토콜에 따르면, 평균 동맥 압력이 60 mmHg 이상이고, 혈소프레스터가 12 시간 이상이고, 소변 출력이 적절한 사람은 중심 정맥 압력을 4 mmHg 미만, 폐동맥 폐쇄 압력(PAOP)을 대상으로 푸로즈미드를 투여할 수 있다.브레인 나트륨 펩타이드의 수준은 또한 유체 제거를 안내하는 데 사용될 수 있다.[9]

급성신장손상

패혈증은 급성 신장 손상 환자의 50%를 (중환자실)에서 차지한다.[10]콜로이드의 위험이 높아짐에 따라 콜로이드에 비해 급성 신장손상(AKI)을 예방하거나 치료하기 위한 제1선 요법으로 정맥 결정체가 권장된다.[12]신장 기능부전 발생률을 낮추고 생존력을 향상시킬 수 있어 자발적 세균성 복막염이 있는 권태기 환자에게 4%의 인간 알부민이 사용될 수 있다.[10]그러나 유체 과부하로 인해 급성 신장 부상이 악화될 수 있다.이뇨제를 사용한다고 해서 신장교체요법의 도움을 받아도 AKI를 예방하거나 치료하는 것은 아니다.2012 KDIGO(키드니 병:글로벌 성과 개선) 가이드라인은 볼륨 과부하 관리를 제외하고 AKI 치료에 이뇨제를 사용해서는 안 된다고 명시했다.[12]급성호흡곤란증후군(ARDS)의 경우, 보수적인 유체관리는 자유주의 유체관리에 비해 입원 후 처음 60일 동안 투석 유병률이 낮아 산소공급 및 폐기능이 개선된 것과 관련이 있다.[10]

유체 과부하

유체 과부하란 체중이 10% [10]이상 증가하는 것으로 정의된다.공격적인 유체 소생술은 여러 장기의 손상을 초래할 수 있는 유체 과부하로 이어질 수 있다: 망막증을 유발하는 뇌성 외데마, 호흡곤란을 초래하는 폐성 외데마 및 흉막 유출, 심장의 수축성 저하로 이어지는 심근 외데마, 위장성 외데마 등이 그것이다.ds 과몰입, 간 충혈, 급성 신장 손상으로 이어지는 조직 외데마, 그리고 상처 치유가 좋지 않은 조직 외데마.이 모든 영향은 장애와 사망을 야기할 수 있으며 입원비가 증가할 수 있다.[9]

유체 과부하로 인해 심근확장이 일어나 심실벽 스트레스 증가, 승모부전증, 심근기능 장애로 이어진다.폐동맥 고혈압은 삼첨판 기능 저하를 초래할 수 있다.과다한 유체 투여는 세포외 유체의 축적을 유발하여 폐의 외이데마와 조직으로의 산소 공급 부족을 초래한다.이러한 경우에 기계적 인공호흡기를 사용하면 바로트라우마, 감염, 산소 독성을 유발하여 급성 호흡곤란 증후군을 일으킬 수 있다.[10]유체 과부하도 동맥 내피질을 연장시켜 글리코칼릭스에 손상을 일으켜 모세관 누출을 초래하고 급성 신장 손상을 악화시킨다.[13]

기타치료

관장인 프락토클리시스(Proctoclyis)는 수액요법으로서 직장에 액체를 투여하는 것이다.그것은 때때로 암에 걸린 매우 아픈 사람들을 위해 사용된다.[14]머피 드립은 이 치료가 수행될 수 있는 장치다.

참고 항목

참조

  1. ^ "Ten Things Physicians and Patients Should Question", Choosing Wisely, American College of Emergency Physicians, October 27, 2014 [October 14, 2013], retrieved April 6, 2015, 다음 중 하나를 인용한다.
  2. ^ The State of the World's Children 2008: Child Survival (PDF). UNICEF. December 2007. p. 8. ISBN 9789280641912. Retrieved February 16, 2009.
  3. ^ Lewis, Sharon R.; Pritchard, Michael W.; Evans, David Jw; Butler, Andrew R.; Alderson, Phil; Smith, Andrew F.; Roberts, Ian (3 August 2018). "Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill people". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 8: CD000567. doi:10.1002/14651858.CD000567.pub7. ISSN 1469-493X. PMC 6513027. PMID 30073665.
  4. ^ McNab, S; Ware, RS; Neville, KA; Choong, K; et al. (2014). "Isotonic versus hypotonic solutions for maintenance intravenous fluid administration in children" (PDF). Cochrane Database of Systematic Reviews (12): CD009457. doi:10.1002/14651858.CD009457.pub2. hdl:10072/172363. PMID 25519949.
  5. ^ a b Feld, LG; Neuspiel, DR; Foster, BA; Leu, MG; Garber, MD; Austin, K; Basu, RK; Conway EE, Jr; Fehr, JJ; Hawkins, C; Kaplan, RL; Rowe, EV; Waseem, M; Moritz, ML; SUBCOMMITTEE ON FLUID AND ELECTROLYTE, THERAPY. (December 2018). "Clinical Practice Guideline: Maintenance Intravenous Fluids in Children". Pediatrics. 142 (6): e20183083. doi:10.1542/peds.2018-3083. PMID 30478247.
  6. ^ Holliday, M. A.; Segar, W. E. (1957). "The maintenance need for water in parenteral fluid therapy". Pediatrics. 19 (5): 823–832. doi:10.1542/peds.19.5.823. ISSN 0031-4005. PMID 13431307. S2CID 245056959.
  7. ^ "Table: Holliday-Segar Formula for Maintenance Fluid Requirements by Weight". Merck Manuals Professional Edition. Retrieved 2021-01-12.
  8. ^ "Dehydration in Children - Pediatrics". Merck Manuals Professional Edition. Retrieved 2021-01-12.
  9. ^ a b c d e f C Ogbu, Ogbonna; J Murphy, David; S Martin, Greg (August 2015). "How to Avoid Fluid Overload". Current Opinion in Critical Care. 21 (4): 315–321. doi:10.1097/MCC.0000000000000211. PMC 4691845. PMID 26103147.
  10. ^ a b c d e f W Schrier, Robert (2010). "Fluid Administration in Critically Ill Patients with Acute Kidney Injury". Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 5 (4): 733–739. doi:10.2215/CJN.00060110. PMID 20167687.
  11. ^ Vincent, J; Weil, M (2006). "Fluid challenge revisited". Critical Care Medicine. 34 (5): 1333–7. doi:10.1097/01.CCM.0000214677.76535.A5. PMID 16557164. S2CID 41215136.
  12. ^ a b Claire, Annie; Fredette, Nadeau; Bouchard, Josée (January 2013). "Fluid Management and Use of Diuretics in Acute Kidney Injury". Advances in Chronic Kidney Disease. 20 (1): 45–55. doi:10.1053/j.ackd.2012.09.005. PMID 23265596.
  13. ^ Ostermann, Marlies; Oudemans-van Straaten, Heleen M; G. Forni, Lui (27 December 2015). "Fluid overload and acute kidney injury: cause or consequence?". Critical Care. 19: 443. doi:10.1186/s13054-015-1163-7. PMC 4699346. PMID 26707872.
  14. ^ Bruera, E; Pruvost, M; Schoeller, T; Montejo, G; et al. (April 1998). "Proctoclysis for hydration of terminally ill cancer patients". Journal of Pain and Symptom Management. 15 (4): 216–9. doi:10.1016/s0885-3924(97)00367-9. PMID 9601155.