수술 후 잔류 큐라레이션

Postoperative residual curarization
수술 후 잔류 큐라레이션
Electromyographic recording at adductor pollicis muscle and stimulation of the ulnar nerve.jpg
인덕터에서의 근전도 모니터링은 근육 정책입니다.
전문마취

수술 후 잔류 큐라라이제이션(PORC) 또는 잔류 신경근 차단제(RNMB)는 신경근 차단제 [1][2]사용과 함께 발생할 수 있는 전신 마취로부터의 출현 후의 잔류성 폐색증이다.오늘날 잔류 신경 차단은 기계 근조영술이나 전기 [4]근조영술을 사용하여 유도체 꽃가루 근육의 척골 신경 자극에 대한 반응을 측정할 때 0.9 미만의 4가지[3] 비율의 열로 정의된다.메타분석 결과 마취 [1]중 중간 신경근 차단제를 투여받은 환자에서 잔류 신경근 마비 발생률이 41%로 나타났다.미국에서만 연간 100,000명 이상의 환자가 검출되지 않은 잔류 신경근 [5]차단과 관련된 부작용의 위험에 노출될 수 있다.신경근 기능 모니터링 및 로쿠로늄에 의해 생성된 역블록화를 위해 적절한 양의 수감마덱스를 사용함으로써 수술 후 잔류 큐라레이션 [6]발생률을 낮출 수 있다.본 연구에서는 일반 치료 그룹이 네오스티그민으로 역전 치료를 받은 결과 잔류 차단율이 43%[citation needed]로 나타났다.

발생률

여러 연구에서 NMBD의 불완전한 반전이 수술 후 질병률과 사망률에 중요한 위험인자로 나타났다.여러 연구에서 마취 후 치료실(PACU)에서 수술 후 잔류 큐라라이제이션은 일반적인 합병증으로 환자의 40%가 잔류 마비의 징후를 보인다.이 합병증의 발병률은 계속 높으며 시간이 [7]지남에 따라 감소하는 것 같지 않다.

신경근 차단제의 종류

크게 두 가지 그룹으로 분류됩니다.

•탈분극 NMBD: nAChRs와 직접 결합하여 장기 탈분극의 원인이 됨으로써 골격근 이완을 일으킨다.

• 비탈분극성 NMBD: 경쟁적 길항제(nAChRs에서 결합부위를 아세틸콜린[ACH]과 경쟁하여 [8]활동전위 개시를 방지한다).

비탈분극성 신경근 차단제

비탈분극성 NMBA는 작용 지속 시간(단시간, 중간 또는 장기 작용제)에 따라 분류됩니다.수술실에서 가장 일반적으로 사용되는 비탈분극 NMBD는 로쿠로늄과 베쿠로늄입니다.둘 다 중간 작용의 스테로이드 NMBA입니다.베큐로늄과 로쿠로늄은 항콜린에스테라아제(네오스티그민) 또는 수가마덱스에 의해 반전될 수 있다.충분한 자발적 회복이 이루어지지 않은 경우 네오스티그민(또는 스가마덱스)을 [9]투여해야 합니다.

신경근 차단제 탈분극

숙시닐콜린은 임상적으로 사용할 수 있는 유일한 탈분극 NMBA입니다.그것은 모든 NMBD 중 가장 빠르고 가장 짧은 기간 동안 신경근 차단 작용을 일으킨다.이러한 특성으로 인해 숙시닐콜린은 종종 신속한 배열 유도 및 삽관을 위해 사용된다.지속적인 주입, 반복 용량 또는 다량의 숙시닐콜린(>4mg/kg)을 사용할 경우 2상 차단 및 장기 마비의 위험이 증가한다.이러한 유형의 블록은 탈감작 단계가 시작되고 근육이 아세틸콜린에 더 이상 반응하지 않고 완전한 신경근 차단이 달성될 때 발생합니다.TOF 페이드(fade)는 숙시닐콜린을 투여받은 환자에게 발생할 가능성이 높은 II상 블록을 나타내며, 비분극 블록의 특징과 유사할 수 있다.2단계에서는 네오스티그민과의 역전을 시도해서는 안 됩니다.항콜린에스테라아제제는 [10]이 상황에서 마비를 악화시킬 수 있다.숙시닐콜린 투여 후 마비가 장기화되는 것은 부틸콜린에스테라아제(pseudocholinesterase) 결핍이 원인일 수 있으며 장기간 기계적 인공호흡이 필요할 수 있다.비탈분극성 NMBD와 달리 네오스티그민과의 역전을 시도해서는 안 되며, 수가마덱스는 [11]회복에 아무런 영향을 미치지 않습니다.

부적절한 신경근 차단 역전으로 인한 부작용

NMBA의 부적절한 환원은 마취 관련 합병증의 중요한 위험 요소이다.작은 정도의 잔존마비라도 기도근육의 약화와 관련이 있어 기도폐쇄와 흡인 위험 증가로 이어질 수 있다.저산소 환기 반응(HRV)도 심각하게 저하될 수 있으며 저산소혈증과 [7]재삽입 필요성을 초래할 수 있습니다.연구에 따르면 불완전한 신경근 회복은 폐 합병증의 위험 증가와 관련이 있는 것으로 나타났다.비심장 수술을 위해 전신 마취를 받은 환자를 포함한 사전 관찰 연구는 "NMBAs의 사용은 [12]수술 후 28일 이내에 수술 후 폐 합병증의 증가와 독립적으로 관련이 있다"고 보고했다.

신경근 차단 모니터링

말초 신경 자극 패턴 및 정의

트레인 오브 포(TOF)

TOF 자극은 2Hz에서 전달되는 4개의 연속적인 초최저 자극으로 구성된다.비편광 NMBD를 투여한 후 이 주파수에서의 응답은 진폭에서 점진적으로 감소합니다('페이드' 또는 정상 비율 1에서 TOF 비율 감소).

Train of 4 비율(TOFR)

TOFR(TOFR)은 제4응답의 진폭을 제1응답의 진폭으로 나눗셈함으로써 계산된다([13]자극에 대한 응답의 정량적 측정 필요).

Train-of-Four Count(TOFC

TOF 카운트(TOFC)는 "검출 가능한 유발 반응의 수"로 정의되며, 이는 다음과 같이 신경근 블록의 정도와 관련이 있다.

  • TOFC = 니코틴성 아세틸콜린 수용체(nAChRs)의 1 : > 95% 차단
  • TOFC = 2 : 85 ~90%의 nAChR이 차단됨
  • TOFC = 3 : nAChR의 80~85%가 차단됨
  • TOFC = 4 : nAChR의[13] 70 ~75%가 차단됨

4열 비 < 0 . 9

데이터에 따르면 EMG, MMG 또는 AMG를 사용하여 정성적으로 측정한 TOF 비율은 신경근 기능의 회복을 보장하기 위해 임계값 > 0.9에 도달해야 한다.TOF 비율 <0.9는 잔류 폐색 및 마비와 관련이 있으며 [14]흡인 위험이 증가했음을 보여준다.

주관적 감시

주관적 모니터링은 말초신경자극기가 제공하는 신경자극에 반응하여 신체적으로 환자를 만지고 움직임을 느끼거나 시각적으로 경련을 관찰하는 등의 방법을 사용하여 TOFC나 퇴색 정도를 평가하는 임상평가를 말한다.주관적 감시를 사용할 경우 그 한계를 인식해야 한다. "임상학자들은 주관적 평가를 사용할 때, 특히 중간 수준의 블록에서 TOFC를 과대평가하는 경향이 있다.마찬가지로 페이드 수준은 주관적으로 검출하기 어려우며, 대부분의 임상의는 TOF 비율이 [15]0.4보다 클 때 페이드 검출을 할 수 없다."

객관적/정량적 모니터링

말초신경자극기 사용 시 주관적으로 페이드 검출이 어렵기 때문에(TOF비 0.4~0.9) 임상의는 잔류 신경근 차단 효과를 확실하게 배제할 수 없다.TOF 비율 > 0.4를 정확하게 측정하여 정량적 신경근 모니터링을 통해 수치적으로 표시할 수 있습니다.단, 근전도(EMG), 근전도(KMG), 호노모그래피(PMG), 액셀러레이터 근전도(AMG)[14] 등의 정량적 모니터링 방법을 사용하여 TOF 비율 > 4를 정확하게 측정할 수 있다.

NMBD의 반전 및 잔류 신경근 차단 방지 방법

•가능한 한 단시간 작용 또는 중간 작용 NBMD를 사용하면 장기 작용 NMBD에 비해 잔류 신경근 차단 위험을 줄일 수 있습니다.

•가능한 한 객관적인 신경근 모니터링(가속근 조영, 전기근 조영, 운동 조영)을 사용합니다.말초 신경 자극기는 더 쉽게 구할 수 있고 또한 사용될 수 있다.그러나 말초신경자극기는 블록의 깊이를 주관적으로 판단할 수 있을 뿐이며(열 4계수), 반전제의 타이밍 및 투여에 필요한 정확한 정보를 제공할 수 없으며, 완전한 회복([16]TOF 페이드)을 보장할 수 없다.

•자연회복이 TOFC = 4에 이르지 않은 경우 스테로이드 NMBD의 [17]반전을 위해 네오스티그민 대신 sugamadex를 사용한다.

•sugamadex를 사용할 수 없는 경우에는 자연회복을 기다려 TOFC = 4가 될 때까지 기다렸다가 neostigmine을 투여한다.

•TOFR 0 0.9에 도달한 후에만 기도를 배출합니다(정량 모니터를 사용할 수 있는 경우).

•객관적인 모니터링을 할 수 없는 경우에는 TOFC = 4. neostigmine 투여 후 10분 이상 대기하여 신경근 차단이 완전히 반전될 때까지 기다린 후 기관 [18]삽관한다.

레퍼런스

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