제1차 담도염

Primary biliary cholangitis
제1차 담도염
기타 이름1차 담도경화증
Primary biliary cirrhosis intermed mag much cropping.jpg
담즙관 염증 및 부상, H&E 얼룩이 보이는 PBC 마이크로그래프
전문위내과, 간학
증상담석증, 치석, 피로
합병증간경변, 간경화, 관문 고혈압
평상시 시작보통 중년 여성
원인들자가면역
위험요소여성
진단법항 미토콘드리아 항체,
간생검
차등진단자가면역간염
치료우르소데옥시콜산, 오베티콜산, 콜레슈티크라민
빈도3000~4000명 중 1명

이전에 1차 담도 간경변으로 알려진 1차 담도염(PBC)은 간의 자가면역질환이다.[1][2][3]그것은 간의 작은 담즙관이 느리고 점진적으로 파괴되어 담즙과 다른 독소가 간에 쌓이게 되는데, 이것은 담석증이라고 불리는 질환이다.간조직의 더 느린 손상은 흉터, 섬유화, 그리고 결국 간경변으로 이어질 수 있다.

흔히 나타나는 증상은 피로감, 가려움증, 그리고 더 진전된 경우에는 황달이다.초기에는 혈액 검사에서만 변화가 있을 수 있다.[4]

PBC는 3000~4000명 중 1명까지 영향을 미치는 비교적 희귀한 질병이다.[5][6]여성에서 남성에서 최소한 9:1의 성비로 훨씬 더 흔하다.[1]

이 질환은 적어도 1851년부터 인식되어 왔으며, 1949년에 "1차 담도 간경변"으로 명명되었다.[7]간경변은 고도성 질환의 특징일 뿐이기 때문에 2014년 환자 옹호 단체들에 의해 '일차 담도 담낭염'으로 명칭 변경이 제안됐다.[8][9]

징후 및 증상

PBC가 있는 사람은 피로를 경험한다(80%); 이것은 비특이적인 증상이며, 삶의 질에 큰 영향을 미치는 쇠약해질 수 있다.그것의 병원생성은 여전히 알려져 있지 않고, 그것의 특수성을 탐구하고 치료하는데 꽤 도전적이다.우울증, 갑상선기능저하증, 빈혈, 비만, 약물 부작용 등 피로를 유발하거나 악화시킬 수 있는 동반성 질환을 신속히 파악해 치료해야 한다.건조한 피부와 건조한 눈 또한 흔하다.가려움증(명증)은 환자의 20~70%에 발생하며,[4] 질병의 어느 단계에서나 발병할 수 있으며, 간질환의 진행과 상관관계가 없으며, 심지어 질병이 진행됨에 따라 호전되거나 사라질 수도 있다.그것은 전형적으로 강도가 약하다.삶의 질과 숙면에 미치는 영향을 고려할 때, 명예는 피로와 상관관계가 있다.심할 수도 없고, 치료에도 반응하지 않으며, 간 이식이 필요한 경우도 드물다.Pruritus는 성격적으로 간헐적이고, 밤에 더 심하며, 여름에 개선된다.PBC가 더 심한 사람은 황달(눈과 피부의 노랑화)이 있을 수 있다.[4]PBC는 골밀도를 손상시키고 골절의 위험이 증가한다.[4]크산텔라스마(눈 주위의 피부 병변) 또는 다른 크산토마가 콜레스테롤 수치 상승의 결과로 나타날 수 있다.[10]

PBC는 결국 간경변으로 진행될 수 있다.이는 결과적으로 다음과 같은 여러 증상이나 합병증으로 이어질 수 있다.

또한 PBC를 가진 사람들은 갑상선 질환이나 류마티스성 관절염이나 쇠그렌 증후군과 같은 관련 초열성 자가면역 장애의 발견을 가끔 가질 수 있다.[10][11]

원인들

PBC는 면역학적 근거가 있으며 자가면역장애로 분류된다.그것은 간장의 작은 담즙관을 천천히 점진적으로 파괴하여 발생하는데, 경구관 관로와 헤링(내열관) 운하가 질병 초기에 영향을 받는다.

PBC(90% 이상)를 가진 사람은 대부분 미토콘드리아에서 발견되는 효소 복합체인 피루베이트탈수소효소 복합체(PDC-E2)에 대한 항미토콘드리아 항체(AMA)를 갖고 있다.AMA에 대해 부정적인 사람들은 더 민감한 탐지 방법을 사용할 때 보통 양성인 것으로 밝혀졌다.[12]

PBC를 가진 사람들은 또한 류마티스, 내분비학, 위장, 폐, 피부과 같은 또 다른 자가면역 질환을 진단받았을 수도 있는데, 이는 공유된 유전적, 면역적 이상을 암시한다.[11]공통적인 연관성으로는 쇠그렌 증후군, 전신 경화증, 류마티스성 관절염, 루푸스, 갑상선 기능 저하증, 코엘리악병 등이 있다.[13][14]

질병에 대한 유전적 성향은 한동안 중요하다고 여겨져 왔다.이를 위한 증거로는 가족 구성원의 PBC, 일란성 쌍둥이가 모두 질환(상호도), PBC가 다른 자가면역질환과 군집하는 경우를 들 수 있다.2009년 캐나다 주도의 한 조사단은 1차 PBC 게놈전역 연관 연구 결과를 뉴잉글랜드 의학저널에 보고했다.[15][16]이 연구는 IL12 신호 캐스케이드, 특히 IL12A와 IL12RB2 다형성 중 일부가 HLA 지역 외에도 질병의 항생물학에서 중요한 것으로 밝혀냈다.2012년에 두 개의 독립적인 PBC 협회 연구는 26개 관련 유전체 부위의 총 수를 증가시켜 TYK2, SH2B3, TNFSF11과 같은 사이토카인 규제에 관련된 많은 유전자를 포함시켰다.[17][18]

2000명 이상의 환자에 대한 연구는 이 질환과 관련이 있는 것으로 보이는 유전자, POGLUT1을 확인했다.[19]이전의 연구들은 또한 이 유전자가 관련되었을 수도 있다는 것을 시사했다.관련 단백질은 소포체 내성 망막체 O-글루코실전달효소다.

환경 그람 음성 알파프로테오박테리움 — 노보스포싱고비움 방향족들이[20] 이 질병과 연관되어 있으며, 이 유기체에 대한 조류학적 역할을 시사하는 여러 보고가 있다.[21][22][23]이 메커니즘은 박테리아의 단백질과 간세포의 미토콘드리아 단백질 사이의 교차반응으로 보인다.유전자 인코딩 CD101은 또한 이 질병에 대한 숙주 취약성에 역할을 할 수 있다.[24]

미토콘드리아 피루브산염 탈수소효소 복합체(PDC-E2)에 대한 면역 내성의 실패가 1차 원인으로, 항원을 사포체(apotope)나 "apotope"로 분해해 해부학적 국산화까지 이끈다.[25]이러한 자기활동은 gp210과 p62 핵공극단백질을 포함한 다른 단백질에도 해당될 수 있다.gp210은 항 gp210 양성 환자의 담즙관에 발현이 증가했으며, 이러한 단백질은 예후와 관련이 있을 수 있다.[26]

임상 프레젠테이션 및 진단

대부분의 환자들은 현재 매년 혈액 검사를 위해 시행되는 간 기능 검사(대부분 GGT 또는 알칼리성 인산염)를 위해 간학사에게 의뢰한 무증상 진단을 받고 있다.그 밖의 빈번한 시나리오로는 류마티스성 관절염과 같은 비간 자가면역질환자의 선별검사 또는 콜레스테롤 상승의 조사, 가려움증 평가 또는 미해결 철분 후 소견이 있다.PBC 진단은 일반적으로 간단하다.확실한 진단의 근거는 다음과 같다.

반핵항체 측정은 구체적이지 않기 때문에 PBC에 대한 진단은 아니지만 예후에 대한 역할이 있을 수 있다.
항글리코프로틴-210 항체, 그리고 더 적은 정도로 항-p62 항체는 이 질병이 말기 간 기능부전으로 발전하는 것과 관련이 있다.PBC 환자의 47%에서 항gp210 항체가 발견된다.[27][28]
항중심항체는 종종 포탈 고혈압의 발병과 관련이 있다.[29]
Anti-np62와[30] Anti-sp100도 PBC와 연관되어 발견된다.

간 조직검사는 혈청표지의 특이성이 높기 때문에 PBC의 진단에는 필요하지 않지만 PBC 특유의 항체가 없거나 자가면역 간염이나 비알코올성 치주염 등이 의심될 때는 여전히 필요하다.간 조직검사는 섬유증과 도관포니아에 대한 질병의 진행을 위해 유용할 수 있다.마지막으로, 다른 과열성 혼수상태에서도 적합할 수 있다.

간생검

간 생체검사 검체의 현미경 검사에서 PBC는 만성 비보충성 염증이 있어, 이 염증은 기포와 중상 담즙관을 둘러싸고 파괴하는 것이 특징이다.1차 담도 담도염에서 조직병리학적 발견은 다음을 포함한다.[31]

루트비히와 슈에어 점수 체계는 역사적으로 PBC의 4단계를 계층화하는데 사용되어 왔으며, 4단계는 간경변의 존재를 나타낸다.나카누마의 새로운 체계에서 질병의 단계는 섬유화, 담즙관 손실, 그리고 콜레스타시즘의 특징, 즉 오르세인 양성 과립의 퇴적, 괴염의 등급은 콜랑염과 인터페이스 간염에 기초한다.오르세인 양성 과립의 축적은 PBC 간 전반에 걸쳐 고르게 발생하며, 이는 나카누마 시스템을 이용한 스테이징이 샘플링 가변성과 관련하여 더 신뢰할 수 있다는 것을 의미한다.

PBC의 진단과 스테이징을 위한 간 조직검사는 장기 전체에 덕트 병변과 섬유화의 단편적인 분포의 증거 이후 인기를 잃었다.섬유증의 비침습성 측정치가 널리 보급된다는 것은 PBC 스테이징을 위한 간 조직검사가 다소 구식이라는 것을 의미한다.그러나 간 조직검사는 특정 환경에서 유용하게 사용된다.주요 적응증은 PBC 고유 항체가 없을 때 PBC 진단을 확인하고 AIH 기능이 있는 PBC 진단(즉, PBC-AIH 중복)을 확인하는 것이다.간 조직검사는 또한 비알코올성 치주염과 같이 동반성 간질환이 있을 때 각 간 손상의 상대적 기여도를 평가하는 데 유용하다.UDCA에 대한 대응이 불충분한 환자의 경우, 간 조직검사는 설명을 제공할 수 있으며 의심의 여지 없이 위험 계층화를 알릴 수 있다.예를 들어 이전에 의심받지 않았던 변종 증후군, 스테아토프티염 또는 중간 또는 그 이상의 중증도의 인터페이스 간염을 식별할 수 있다.또한 AMA와 ANA 특이 항체 음열성 환자에게는 사코이도증, 소형 덕트 PSC, 성인 특발성 덕트포니아와 같은 대체 과정을 나타내는 것이 유용하다.

조직병리학 단계(Ludwig 및 Scheuer 시스템별)

  • 1단계 – 포털 단계:정상 크기의 삼종류, 포털 염증, 미묘한 담즙관 손상: 그라눌로마스는 이 단계에서 자주 발견된다.
  • 2단계 – Periportal 단계:확대된 삼종, 경막 섬유증 및/또는 염증, 일반적으로 작은 담즙관의 증식이 특징인
  • 3단계 – 9단계:능동 및/또는 수동 섬유 증분
  • 4단계 – 담도 간경변:결절이 존재하거나, 갈랜드 또는 조각그림 퍼즐 패턴

치료

철분증

PBC의 치료는 질병 진행과 증상 관리를 목표로 한다.PBC의 1차 치료법은 우르소데옥시콜산(UDCA)이다.[32][33]UDCA는 20년 동안 이용할 수 있는 유일한 약물이었으며 최근에는 반합성 소수성 담즙산 아날로그인 OCA(Obeticholic acid, OCA)가 UDCA 반응에 실패하거나 UDCA에 편협한 환자들에게 허가되었다.면역억제제를 포함한 몇 가지 다른 치료제가 연구되었지만, 확실한 유익성 증거는 부족하다.[10][34][35]

UDCA는 간 효소 수치를 향상시키고, 조직적 진행을 늦추고, 간 이식 없는 생존을 향상시킨다.[36][10]UDCA는 간 이식 필요성도 줄인다.[32]UDCA는 보통 하루에 두 번의 분할 선량으로 하루에 몸무게의 kg당 13~15mg의 선량으로 복용해야 한다.[33][32]간화학물질은 대개 UDCA를 시작한 지 몇 주 안에 개선되며, 치료 후 6~9개월 후에 90%의 유익성이 관찰된다.[32]간화학물질은 치료 1년 후 재평가해야 한다.[32]UDCA는 보통 평생 지속된다.[33]최대 40%의 사람들이 UDCA로 치료에 반응하지 않는다.[32]UDCA에 대한 대응이 미흡한 PBC 환자나 UDCA에 대해 편협한 소수의 환자(3%)가 2선 치료 대상이다.

OCA(Obeticholic acid, OCA)는 UDCA에 대해 과민하거나 반응이 없는 개인에서 PBC 치료를 위해 FDA 승인을 받았다.[32]OCA는 파르네소이드 X 수용체 작용제로 담즙 흐름(콜레레레시스)이 증가한다.OCA는 매일 5mg에서 시작되며 간화학물질은 3개월간의 치료 후 재검진해야 한다.만약 간 화학 약품이 계속 상승한다면, OCA의 투여량은 하루에 10mg으로 증가할 수 있다.OCA의 가장 흔한 부작용은 명예다.

섬유산 유도체(fibric acid processor, fibrate)는 여러 가지 대사 경로에 관여하는 핵수용체인 과록시솜 증식기 활성제 수용체(PPAR)의 작용제다.섬유종은 고트리거성혈증 치료에 대해 승인된 반면, 항혈전 효과를 발휘하며 PBC 치료를 위해 연구되어 왔다.[32]섬유종 중 베자피브레이트, 페노피브레이트, PPAR-알파 선택작용제는 담즙산합성과 담즙산 관련 간염증을 감소시킬 수 있는 잠재력 때문에 치료제로 광범위하게 연구되어 왔다.2018년 무작위적이고 통제된 실험은 UDCA에 대한 대응이 미흡한 환자들에게 그 효능을 보여주었다.섬유종은 UDCA에 반응하지 않는 PBC에 대해 라벨 밖의 치료로 간주할 수 있지만, 분해된 간경변증에 사용해서는 안 된다.[32]

PBC의 잠재적 치료법으로 몇 가지 추가 약물이 조사되었으며, 클라람부실, 콜치약, 사이클로스포린, 코르티코스테로이드, 아자티오프린, 말기, 메토트렉산염, 미코페놀레이트 모페틸, 페니실라민, 탈리도마이드 등 단일제(원료)로서 효과가 없는 것으로 밝혀졌다.[32]부데소니드는 효능이 논란이 되긴 하지만 PBC의 라벨 밖의 치료제로도 사용될 수 있다.[32]

가려움증

Pruritus는 PBC를 가진 사람들에게 흔한 증상이다.프리리투스의 1차 치료는 콜레스티프라민, 콜레스티폴 또는 콜레세발람과 같은 음이온 교환수지로 구성된다.[32]이러한 음이온 교환수지는 음이온을 음이온으로 하는 담즙산을 결합하는 비흡수성, 고도로 양전하 물질이다.[32]음이온교환수지는 내장에 담즙산을 결합하고 제거를 촉진해 순환 중인 담즙산 과다로 인한 가려움을 해소한다.음이온 교환수지를 사용하면 팽창하거나 변비가 발생할 수 있다.[32]콜레스토레라민은 UDCA 흡수에 영향을 줄 수 있다. 콜레스토레라민이 필요한 경우 적어도 60분 전이나 UDCA 복용 후 4시간 후에 복용해야 한다.[32]

음이온 교환 수지를 사용하여 개선되지 않는 프리리투스에 대한 치료 옵션에는 리팜피신, 날트렉손 또는 세르트랄린이 포함된다.[32]리팜피신은 약물로 인한 간 손상을 거의 유발하지 않으며 혈청 빌리루빈을 상승시킬 경우(2.5mg/dL 이상) 피해야 한다.간 효소는 리팜핀을 시작한 후 모니터링해야 한다.[33]리팜피신은 효소를 유도하여 수많은 잠재적인 약물-마약 상호작용을 초래한다.[32]오피오이드 길항자는 복통, 혈압 상승, 빈맥, 소름, 악몽, 비인격화 등으로 반응처럼 자가제한 오피오이드 철수를 일으킬 수 있다.[32]그러한 반응을 피하기 위해서는 선량이 낮게 시작되고 점차적으로 증가해야 한다.[32]

기타요법

  • 피로는 비특이적이지만 PBC에서 자주 보고되는 증상이며, 어떠한 치료법도 허가받지 않았기 때문에 충족되지 않은 필요를 나타낸다.(PBC-40 삶의 질 측정과 같은 질병 특정 도구를 사용하여) 피로와 그 영향을 계량화하고, 기여 및 악화 요인을 다루며, 환자가 그 영향에 대처할 수 있도록 지원하는 구조화된 접근법이 효과적이다.코엔자임Q와 리툭시맙 같은 약품은 효과가 없는 것으로 나타났다.등급이 매겨진 운동 프로그램은 일부 개인들을 돕는다.[citation needed]
  • PBC를 가진 사람들은 기름에 의존하는 비타민(A, D, E, K)의 지방 의존 흡수가 좋지 않을 수 있다.[37]빌리루빈이 상승했을 때 적절한 보충이 권장된다.[10]
  • PBC 환자는 일반 인구와 간질환자에 비해 골다공증에[38] 걸릴 위험이 높다.이 합병증의 선별과 처리는 PBC 경영의 중요한 부분이다.
  • 모든 간질환과 마찬가지로 알코올 섭취를 제한하거나 없애야 한다.
  • 간질환이 진행된 환자들에게 유일한 치료 요법은 간 이식이다.대부분의 다른 LT 적응증(80–85%)보다 5년 환자 생존율이 더 낫기 때문에 결과가 유리하다.[39][40]

예후

UDCA의 도입으로 질병의 양상과 진로가 극적으로 달라졌다.수많은 실험과 관찰 연구가 간 생화학, 조직학적 진행, 이식 없는 생존에 그 효능을 입증했다.[41]

UDCA 치료 환자들 중에서 간 생화학 개선 정도, 즉 UDCA-반응은 장기 예후가 다른 환자를 식별한다.간경변이 없을 때 UDCA로 치료하면 간효소가 정상범위까지 개선되는 것을 경험하는 사람은 생존력이 뛰어나 일반 인구와 비슷할 수 있다.[42]그러나 간 생화학 치료에서 비정상적인 간 생화학을 가진 사람들의 생존은 현저하게 감소한다.

UDCA에 대한 반응을 평가하는 데 가장 중요한 두 가지 매개변수는 알칼리성 인산염과 총 빌리루빈이다.UDCA-반응의 정성적, 정량적 정의는 빌리루빈, 트랜스미나제, ALP의 변화를 바탕으로 UDCA를 하루 13~15mg/kg으로 치료한 후 6~24개월의 기간을 거쳐 개발되었다.[43]

진단 대상 환자들은 UDCA-반응의 확률에 근거하여 위험 저하를 일으킬 수 있다.이는 UDCA에 따라 치료 실패를 기다리기 전에 질병 과정에 잠재적인 영향을 미칠 수 있는 2차 치료의 자격이 있는 환자를 식별하는 것과 관련이 있다.[44]

간세포암(HCC)은 PBC에서 드물다.최근의 대규모 코호트 연구는 치료 12개월 후 UDCA-반응의 부족과 남성 성별이 PBC에서 HCC를 개발할 수 있는 미래 위험 증가와 관련이 있다는 점을 강조했다.

간 이식 후 5년 동안 18%, 10년 후에는 30%까지 재발할 수 있다.그 질병의 재발을 위한 위험 요인에 대한 어떠한 합의도 없다.[45]

역학

역학 연구는 연간 10만 명당 0.33~5.8명의 이질적인 발병률과 10만 명당 1.9~40.2명의 유병률을 보고하고 있다.그러한 수치들, 특히 유행이 지난 수십 년간 어느 정도 증가했음을 보여주었다.진단 도구의 개선, 질병 인식의 향상, 사례 발견의 촉진과 더불어 디지털화된 환자 등록이 생존율 향상에 기여했을 가능성이 높다.북아메리카와 북유럽이 가장 높은 발병률과 유병률을 보였지만, 이 질병은 전 세계적으로 설명되어 왔다.다른 지리적 영역과 다른 민족을 가진 모집단 사이에 질병 유병률의 진정한 변화가 존재하는지 또는 이것이 연구 품질의 차이의 결과인지는 알려져 있지 않다.[5][6]PBC는 여성에게서 더 흔하며, 여성:남성 비율이 최소한 9:1이다.PBC의 최고 발병률은 5년차다.미국과 영국의 일부 지역에서 유병률은 4000분의 1에 달할 것으로 추정된다.이것은 남아메리카나 아프리카에서보다 훨씬 더 흔한데, 이것은 미국과 영국에서 더 나은 인정을 받기 때문일지도 모른다.[5][6]1급 친인척의 경우 유병률이 500배 정도 증가할 수 있지만, 동일 세대 친인척에서 이 위험이 더 크거나 뒤따르는 친인척에 대해서는 논의한다.

PBC는 여성 대 남성 비율이 최대 9:1인 자가면역성의 여성의 우세를 보여주는 대표적인 사례로, 대규모 코호트 연구에 의해 확인되지만, 최근 일부 데이터는 행정 등록부를 사용하여 남성 유병률 증가를 시사한다.성 염색체의 주요 결함들, 즉 여성 환자의 강화된 단조증 X와 남성 환자의 강화된 Y 염색체 손실은 설명되어 왔으며, PBC를 개발하려는 더 큰 여성 성향을 잘 설명할 수 있을 것이다.[46]

적도에서 더 멀리 떨어진 위도에서 PBC 발생률이 더 큰 연관성은 다발성 경화증에서 나타나는 패턴과 유사하다.[47]

15세나 93세에 진단받은 환자들의 사례가 보고되었음에도 불구하고, 일반적인 질병 발생은 30세에서 60세 사이의 것이다.45세 이상의 여성에서 PBC의 유병률은 약 800명 중 1명을 초과할 수 있다.

역사

이 질병에 대한 첫 보고서는 애디슨과 굴에 의해 1851년으로 거슬러 올라간다. 애디슨과 굴은 커다란 담즙관의 기계적 장애물이 없는 상태에서 진행성 황달의 임상 사진을 묘사했다.1950년 아렌스 외는 이 질환을 앓고 있는 17명의 환자에 대한 첫 번째 상세한 설명을 발표하여 "일차 담도 간경변"이라는 용어를 만들었다.1959년, 데임 쉴라 셜록은 PBC 환자를 추가로 보고하고, 이 질병이 사전적 단계에서 진단될 수 있다는 것을 인식하고, 이 질환에 대한 보다 적절한 설명으로 '만성 내열성 담도경화'라는 용어를 제안했지만, 이 명칭은 받아들여지지 않았고, 1차 담도경화라는 용어는 계속되었다.수십 년간2014년, 간경변의 부정확성을 바로잡고 사회적 지형을 제거하기 위해, 그리고 환자들의 일상 생활에서 이러한 오명으로부터 나오는 모든 오해와 단점, 차별을 제거하기 위해, 국제 간 협회는 현재 알려진 바와 같이 이 병을 '일차 담도 담낭염'이라고 이름 짓기로 합의했다.[48][7][49][50]

사회와 문화

지원 그룹

PBC재단

PBC재단은 영국에 본사를 둔 국제 자선단체로서 PBC를 가진 사람들과 그들의 가족과 친구들에게 지원과 정보를 제공한다.[51]이 단체는 장애에 대한 인지도를 높이고, 진단과 치료를 향상시키기 위한 캠페인을 벌이고 있으며, 영국에서 8,000명 이상의 사람들이 진단을 받지 못하고 있는 것으로 추산하고 있다.[52][53]재단은 2004년[54] 발간된 PBC-40 삶의 질 측정 개발 등 PBC 연구를 지원하고 PBC 유전학 연구 설립을 도왔다.[17][55]콜레트 테인이 이 질환을 진단받은 후 1996년에 설립되었다.[52]테인은 재단과 함께 일한 공로로 2004년 대영제국 MBE 훈장을 받았다.[56]PBC 재단은 2014년에 이름 바꾸기 캠페인을 시작하는 것을 도왔다.[8][9][57]

PBCers Organization

PBCers Organization은 1996년 리니 무어에 의해 설립된 미국에 기반을 둔 비영리 환자-지원 단체로, 질병에 대한 더 큰 인식과 새로운 치료를 옹호하고 있다.[58]그것은 명목상의 변화를 위한 시책을 지지해 왔다.[9]

참조

  1. ^ a b Poupon R (2010). "Primary Biliary Cirrhosis: A 2010 Update". Journal of Hepatology. 52 (5): 745–758. doi:10.1016/j.jhep.2009.11.027. PMID 20347176.
  2. ^ Hirschfield GM, Gershwin ME (January 2013). "The Immunobiology and Pathophysiology of Primary Biliary Cirrhosis". Annual Review of Pathology. 8: 303–330. doi:10.1146/annurev-pathol-020712-164014. PMID 23347352.
  3. ^ Dancygier, Henryk (2010). Principles and Practice of Clinical Hepatology. Springer. pp. 895–. ISBN 978-3-642-04509-7. Retrieved 29 June 2010.
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